страховая медицина лекции

Оренбургской области в 2016 году

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

Приобретение продуктов питания — 1,8%

Покупка мягкого инвентаря — 0,1%

неработающего населения

В каждом субъекте распоряжением губернатора создается так называемая комиссия по формированию территориальной программы обязательного медицинского страхования. В нее входят представители власти региона, члены территориального фонда ОМС, страховщиков, лечебных учреждений и профсоюза медработников. Эта комиссия (а не рынок и не выбор пациентов) распределяет деньги ОМС между лечебными учреждениями. Предполагается, что коллективная ответственность должна обеспечить справедливость этого распределения. Но на самом деле комиссии не несут никакой ответственности за свои решения (кроме моральной). А поступают они, как правило, следующим образом: поступившие средства разделяют на два потока. Первый — это так называемые лимиты, те суммы средств ОМС, которые каждая больница получает на год (вопреки страховому принципу “деньги идут за пациентом”). Второй поток направляется на оплату услуг. И здесь заветное слово — “тарифы”, то есть стоимость оказания той или иной медицинской услуги. По идее, тарифы должны формироваться на основе расчета себестоимости медицинской услуги, чтобы как минимум возместить лечебному учреждению расходы. Однако сегодня в России реальной себестоимости медицинских услуг в системе ОМС не знает никто. Единой методики расчета нет. “Никому не известно, сколько стоит, например, УЗИ,— говорят эксперты “Огонька”.— Поэтому тарифы серьезно разнятся не только от региона к региону, но и зачастую в рамках одного региона между разными лечебными учреждениями”.

Как показывает прокурорское следствие, с которого мы начали этот материал, оставлять все как есть — тоже небезопасно.

Хотя будем объективны: в существующей диковатой системе ОМС страховые организации все же выполняют важную контролирующую функцию в ряде случаев (экспертизы смерти, например, или реального ущерба здоровью пациентов), а главное — они борются с тотальными приписками медучреждений.

Размер страховых взносов

Прокурорская фабула проста: установлено, что Федеральный фонд ОМС активно тратит бюджетные деньги на улучшение жилищных условий своих сотрудников. Например, Арби Ахматханов, заместитель начальника управления фонда, получил на эти цели 11,5 млн рублей. При этом у чиновника в собственности уже есть две квартиры в Арабских Эмиратах площадью 140 и 155,8 квадратных метра, плюс большая квартира в Москве. Всего фонд выделил пяти (!) своим руководителям 45 млн рублей…

“Де-факто на уровне региона мы имеем бюджетно-распределительную систему в худшем ее варианте,— утверждают эксперты,— создаются идеальные условия для воровства денег, неэффективного расходования”. Звучит резко, а как сказать иначе, если огромные средства распределяются на основе личных отношений, если клиники разделены на “свои” и “чужие”. И если вдруг “чужие” работают хорошо, востребованы пациентами и превышают установленный лимит, то им нужно или “договариваться” о его увеличении, или судиться, пытаясь получить оплату своей работы, или уходить в убыток. А по-другому не получится — ведь они не имеют права отказывать в помощи по ОМС, даже если лимит финансирования исчерпан. “Свои” же лечебные учреждения, даже если они и не очень востребованы, пытаются “освоить” выделенные лимиты с помощью приписок.

С 1 января 2017 года порядок уплаты страховых взносов регулируется Налоговым кодексом РФ (ст.245 НК РФ):

Ошибка! Введите корректный Email!

1) территориальные фонды;

Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда — 70,7%

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Результаты экспертной работы СМО и ТФОМС с жалобами граждан по вопросам, связанным с оказанием медицинских услуг за 2016 год

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год

трансферты из бюджетов территориальных фондов субъектов РФ в качестве возмещения медицинскими организациям Оренбургской области за лечение их граждан в размере 324,4 млн. рублей. Рост по данной доходной статье, относительно 2015 года, составляет 67,1%.

договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Основа бесплатной медицины – обязательное медицинское страхование (ОМС). У каждого гражданина России имеется полис, позволяющий смело обращаться в поликлинику или больницу. Страховая медицина обеспечивает экстренную и плановую врачебную помощь, которая предоставляется следующим категориям людей:

Источник: Коммерсантъ

Что же за такие деньги делают Федеральный фонд (ФФОМС), территориальные (ТФОМС) и страховые организации? Первые две заняты сбором страховых взносов, они следят за работой страховых медорганизаций, выполнением законодательства об ОМС властями регионов. Страховые медорганизации должны представлять и защищать интересы пациентов, контролировать качество оказанного лечения и отвечать за него, так же как и медучреждение, которое оказывает услуги. По идее, все это должно создавать на медицинском рынке конкуренцию и неуклонный рост качества. Наверху пирамиды — господин застрахованный. За право его лечить конкурируют страховые организации и клиники, предлагая ему все самое лучшее. На деле, однако, все три блага, которые должна была бы дать нам ОМС — страховая медицина, конкуренция и качество,— существуют главным образом на бумаге. А в реальности повсеместно плодятся нищие медицинские учреждения и процветает расходование денег на нужды высокопоставленных чиновников ОМС.

Структура расходов медицинских организаций

Как распределяются средства ОМС

Постановление Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. N 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»

- обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

Оплата работ (услуг) — 10%

Приказ МЗ РФ 203н от 10.05.2017г. ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Что в сухом остатке? А вот что: с деньгами ОМС при таком раскладе можно обращаться как угодно. И обращаются — кто как может.

лекции осипова

Система обязательного медицинского страхования появилась в России в начале 90-х как отчаянная мера в условиях рухнувшего бюджета. Денег не было, и работодателям было предписано выплачивать фиксированный процент с доходов своих сотрудников. “Система ОМС рассматривалась в качестве временной меры”,— объясняет Юрий Комаров, создатель НИИ в системе Минздрава РФ по управленческим и экономическим проблемам. Однако, как известно, нет ничего более постоянного, чем временное: с тех пор ОМС существует без изменений, хотя страна встала с колен, пережила тучные годы и вновь оказалась лицом к лицу с экономическими вызовами уже новой эпохи. А с 2013 года было введено одноканальное финансирование: ОМС стало главным источником денег в российском здравоохранении.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования

Страхование в медицине

Страховка как болезнь

Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации — специализированное финансово-кредитное учреждение, создаваемое Правительством Российской Федерации в целях управления средствами государственного обязательного медицинского страхования, имеющий региональные отделения, управляющие средствами государственного обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации

В течение двадцати пяти (1992 - 2017) была сформирована и функционирует общегосударственная система обязательного медицинского страхования (ОМС).

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

ограниченное финансирование;

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

140 МО в реестре ТФОМС Оренбургской области

Законодательство о медицинском страховании

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации.

Слайды и текст этой презентации

предлагать самостоятельно купить нужные лекарства в аптеке (чем лечить гипертонию после операции, если в хирургии нет необходимых гипотензивных препаратов);

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях: онкология; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

тему Страхование в медицине.

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Цифры по территориям разнятся, но проблема типовая. Так что для понимания общей картины имеет смысл рассмотреть ее в деталях на каком-то одном примере. Эксперты предложили за основу разбора взять Пермский край: здешние “болячки” не просто известны, их пытаются активно лечить — тем проще оценить масштаб явления.

Законодательство о медицинском страховании

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин

программа обязательного медицинского страхования

клинические стандарты;

То есть они должны заниматься организацией медицинской помощи и контролем за ней. По идее, как только человек заболел, он звонит страховщику, тот вызывает скорую помощь, согласует госпитализацию с тем стационаром, где есть возможность его сейчас принять и есть врач, который готов помочь именно по этой проблеме, где работает необходимое оборудование. Если в больнице пациенту предлагают купить лекарство, он также звонит своему страховщику и жалуется. Страховщик следит, чтобы пациенту последовательно и вовремя была оказана вся необходимая помощь. Во всем мире это называется управление страховыми рисками. Это то, для чего и существуют страховые медицинские компании…

Поставить правильный диагноз и вылечить пациента – это диагностический поиск: надо думать, оценивать жалобы, сопоставлять симптомы, проводить исследования и включать клиническое мышление. Желательно, чтобы каждый врач был, как доктор Хаус или доктор Брагин: именно в этом популярность сериалов – мы видим в персонажах идеальных врачей, способных разрешить сложную загадку, быстро поставить диагноз и спасти жизнь больному человеку. Но страховая медицина, бережливая поликлиника и повседневные реалии врачевания спускают нас с небес на землю:

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В целом же мы имеем дивную систему: больницы наживаются на приписках, а страховые компании — на их обнаружении. Государство это устраивает, так как сложившаяся практика экономит бюджет (в среднем в год СМО возвращают в казну около 60 млрд рублей), а страховые организации действуют как канал, по которым деньги текут сразу в двух направлениях — в клиники на больных и обратно в бюджет через штрафы. Удобно, конечно. Особенно страховщикам — с любой транзакции они получают прибыль.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Страховой медицинский полис

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

Бюджет фонда ОМС в этом году — 1,7 трлн рублей (заметим, общий бюджет здравоохранения, включая ОМС, 3 трлн рублей). Эти деньги платит каждый из нас — 5,1 процента от зарплаты ежемесячно. Схема на первый взгляд отстроена разумно: собранные средства Федеральный фонд перераспределяет в территориальные фонды, те выдают их страховым медицинским организациям. Последние, в свою очередь, перечисляют деньги клиникам — сколько услуг те оказали, столько и получили. Декларируется принцип: “Деньги идут за пациентом”.

Администрирование страховых взносов на ОМС

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2. Страхователями для неработающих граждан, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения

Как больницы тратят средства ОМС

лекции

Доходы Фонда за 2016 год исполнены в сумме 19 652,3 млн. рублей, что составляет 101,2 % от показателя, утвержденного Законом о бюджете Фонда.

помощью социальных кнопок и добавьте наш сайт презентаций в закладки!

Эксперты, впрочем, отмечают: даже если страховые медорганизации захотели бы осуществлять реальный контроль качества помощи, это было бы невозможно. Ведь они только пешки в этой игре на миллиарды — над ними целая система, которой они должны подчиниться.

Посмотрим, как это работает в нашем “модельном” для разбора ситуации регионе — Пермском крае. Как выяснила аудиторская проверка Контрольно-счетной палаты Пермского края, в течение 2015 года здешний территориальный фонд менял тарифы для разных медучреждений аж 11 раз. Только в 2016 году там в результате изменений финансирование поликлиник и скорой медицинской помощи было снижено на 534 млн рублей. В том же году у 81 медицинской организации (из имеющихся 102) с помощью тарифных манипуляций были снижены доходы, а у 21 организации — увеличены. “При этом расширен перечень услуг и тарифов на медицинские услуги диализа, что приводит к увеличению доходов медицинских организаций, оказывающих услуги диализа”,— говорится в отчете проверки. Почему так расщедрились на диализ? Все просто: диализные центры в крае обслуживает некая компания, с хозяевами которой, как утверждают в регионе, бывший министр здравоохранения края поддерживала неформальные отношения…

средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи,

Приобретение медикаментов и перевязочных средств, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов — 15,2%

Можно ли это изменить? Можно. Необходимо возложить на федеральный Минздрав ответственность за доступность медицинской помощи по всей территории страны, заменив территориальные фонды ОМС и региональные Минздравы региональными отделениями Федерального фонда ОМС и федерального Минздрава. Добиться, наконец, выполнения страхового принципа “деньги идут за пациентом”, исключив практику лимитов и других ограничений. Уточнить функции страховых медорганизаций, возложив на них ответственность за управление рисками организации медицинской помощи и поддержки пациентов в период ее оказания. Дмитрий Кузнецов, президент Межрегионального союза медицинских страховщиков, соглашается: “Страховщик должен стать именно страховой организацией. Кроме того, должна произойти конкретизация объема услуг, оказываемых в ОМС”.

выполнять дополнительные диагностические исследования для выявления болезней других органов и систем (в кардиологии нельзя сделать рентгеновские снимки суставов);

Пытаясь получить больше денег, больницы приписывают больному ненужные процедуры, в историях болезни появляются медицинские услуги, которые никто не оказывал

Федеральный закон от 03.07.2016 N 250-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование" (далее - Закон N 250-ФЗ)

социальный страховой риск Необходимость получения медицинской и лекарственной помощи является социальным страховым риском, подлежащему обязательному медицинскому страхованию.

Кониституция РФ (ст.41)

Презентация успешно отправлена!

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

С 2011 года число частных медицинских организаций, работающих в ОМС, постоянно увеличивается, и на сегодняшний день их число составляет более 2,7 тысяч (почти 30%)

Итак, начнем с цифр. В Пермском крае на начало 2017 года общая задолженность медицинских организаций своим поставщикам составила около миллиарда рублей (сейчас уже больше — сумма продолжает увеличиваться). Избранный губернатор, правда, пытается исправить ситуацию (клиникам обещано 300 млн рублей), но разгребать завалы предшественников не просто. Нельзя сказать, что проблему не замечали — обеспокоенные письма в Пермь исправно слал федеральный Минздрав, в середине прошлого года покинули свои посты министр здравоохранения Перми Ольга Ковтун и директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Антон Бахлыков. Но, как утверждает глава исполкома ОНФ Пермского края Евгений Симакин, “долги продолжают значительно и неуклонно расти”. За долгами тянется хвост: зная о неблагополучии на территории, поставщики медикаментов завышают цену на свою продукцию, закладывая в нее риски, ведь когда они увидят реальные деньги, неизвестно. А значит, новые долги гарантированы. “Я был в нескольких больницах,— рассказывает Евгений Симакин,— там все лекарства подписаны: Сидоров, Григорьев, Попова… То есть люди покупают лекарства сами. Система обеспечения не работает”.

- совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию

К нему принято порядка 700 подзаконных актов, среди них

Результаты экспертной работы СМО и ТФОМС по оказанию медицинских услуг

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

поступления трансфертов из бюджета Федерального фонда ОМС на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам (софинансирование программы «Земский доктор») в размере 48,5 млн.рублей. Размер поступлений - на уровне 2015 года;

Поясним. В каждом регионе существуют Территориальные фонды обязательного медицинского страхования. И — удивительное дело — они не зависят от Федерального фонда. Их учредителем является субъект Федерации. Центр, передав в регионы деньги, не несет никакой ответственности — ни за их расходование, ни за качество медпомощи в регионах.

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

превышать или уменьшать время нахождения в стационаре (для каждого диагноза свой период терапии);

поступления трансфертов из бюджета Федерального фонда ОМС на обеспечение организации ОМС на территории Оренбургской области в размере 19 287,6 млн. рублей (доля в общем объеме доходов – 101,9 %). Рост по данной доходной статье, относительно 2015 года, составляет 1,8 %;

За что же они в ответе? Около половины выявляемых страховыми организациями нарушений приходится на… неправильное оформление медицинской документации (данные Счетной палаты), 53 процента — на нарушения порядков и стандартов медпомощи. Это забавно: до сих пор не на все болезни существуют стандарты. Стало быть, доходы проверяющей стороны зависят не от объективных параметров, а от дотошности и… фантазии при проверках. И вовсе не случайно, что разные страховые компании, проверяя одни и те же организации, находят совершенно разное количество “штрафных позиций” — креатив доступен не каждому. Зато по ключевой для населения графе “доступность медпомощи” нарушений исправно выявляется меньше всего — только 0,1 процента. Причина понятна: эта болевая точка нашего здравоохранения страховым организациям просто не видна — ведь они работают с уже написанной историей болезни. Больной, который год ждет госпитализации, не может им пожаловаться.

1) застрахованные лица;

Во всем мире страховые медорганизации — это НКО. Только у нас и в США — это коммерческие, частные компании. И, конечно, они в первую очередь заинтересованы в прибыли. “Мы государственные деньги государственным же учреждениям передаем через частных коммерческих посредников! — возмущается Юрий Комаров.— У нас все участники процесса в ОМС заинтересованы в росте числа оказанных медицинских услуг, но не заинтересованы в их результатах (лучше стало больному или хуже и т.д.). То есть смысл деятельности в том, чтобы лечить, а не в том, чтобы вылечить: чем больше медицинских услуг будет оказано, тем больше денег они все получат. Система работает на самовоспроизводство. Она экономически заинтересована в росте числа больных людей, а особо — в увеличении доли тяжело больных, с длительно или хронически протекающими болезнями. Но это ведь вступает в противоречие с потребностями государства и общества!”

Любой вид страхования преследует своей целью защитить человека от каких-либо материальных издержек при наступлении события, предусмотренного договором страхования.

порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты,

3) медицинские организации

Фото: Тимофей Изотов / Коммерсантъ

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:

делать ошибки и неправильно оформлять истории болезни (штрафы за минимальные отклонения, исправления и отсутствие определенных бумажных документов).

Все бы ничего, но, как выясняется, деньги идут с потерями, причем немалыми. Часть финансового потока оседает в каждой из структур, которая стоит на пути движения средств в больницы. Еще часть достается страховым компаниям от суммы штрафов, которые они выписывают больницам за ненадлежащее оказание медпомощи (от 15 до 25 процентов от выписанного). В 2015 году, например, только страховые медицинские организации получили за свою деятельность 19,2 млрд рублей. А всего, по данным Юрия Комарова, из бюджета ОМС по дороге из фондов в больницы вымывается около 14 процентов. И если цифра верна — это 238 млрд (!).

“Это ненормальная и одновременно уникальная ситуация,— замечают в Высшей школе организации и управления здравоохранением.— Все бюджетные федеральные фонды — Пенсионный фонд, Фонд социального страхования — работают в регионах напрямую. Но в ОМС все хитрее: деньги у Федерального фонда, а ответственность за финансирование медицинской помощи в регионах — на территориальных фондах и региональных властях. В результате, когда в регионе закрывается больница и народ выходит на улицы, пишет письма в Москву, им сверху говорят: извините, мы деньги отдали в регион, а тот распределил, как получилось. А регион всегда может перевести стрелки на центр: деньги дают сверху, но их мало. И так обе стороны кивают друг на друга”.

Всего, по данным Юрия Комарова, из бюджета ОМС по дороге из фондов в больницы вымывается около 14 процентов. И если цифра верна — это 238 млрд

лекции лабковского

Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования

направлять на консультацию к другому специалисту во время нахождения в больнице, если в стандартах лечения не указана эта необходимость (при удалении паховой грыжи нельзя получить консультацию врача-отоларинголога);

временно зарегистрированные иностранные граждане;

“Сейчас мы по закону проверяем в совокупности не более 10 процентов случаев оказания медицинской помощи. Это смешно,— поясняет президент Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов.— Ведь что такое страховая модель? Это когда вы заранее налаживаете процессы так, чтобы конвейер не выдавал брак. Тот контроль, который существует у нас, настроен по другому принципу — мы оцениваем то, что выходит с конвейера. То есть не предупреждаем брак, а боремся с его последствиями. Хотя надо отметить: ситуация постепенно меняется…”

Застрахованные в ОМС граждане

Есть и более радикальные предложения. Глава СП Татьяна Голикова, к примеру, в качестве решения предлагала ликвидировать страховые медорганизации вообще, передав их функции терфондам. Но не все эксперты это разделяют: “Если бы дело было только в страховых организациях, их можно было бы отрезать как опухоль и дело с концом,— комментирует Евгений Гонтмахер, заместитель директора по научной работе Института мировой экономики и международных отношений,— но вся система абсолютно гнилая. Страховые организации поддерживают в ней определенный баланс. Без них это превратится вообще в совершенный хаос. Давать больному в качестве защитника чиновника — дело опасное”.

У этой правоохранительной фабулы, однако, есть еще одна составляющая, которой следствие (пока?) не занимается: на фоне заметного улучшения жизни руководства организации, аккумулирующей средства ОМС, долги больниц в регионах достигают неслыханных размеров. Миллиард рублей — такой долг, например, у медучреждений Алтайского края, в Свердловской области кредиторская задолженность больниц 600 млн…

Таким образом сформированы нормативные предпосылки для определения границы между государственными обязательствами в области бесплатной медицинской помощи и сферой медицинских услуг, на которую эти гарантии не распространяются

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

В России в качестве государственной политики в сфере обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь была принята преимущественно страховая модель ее организации и финансирования.

Обязательное медицинское страхование

Дело в том, что, пытаясь получить больше денег, больницы приписывают больному ненужные процедуры, в историях болезни появляются медицинские услуги, которые никто не оказывал. “Каждая приписка — это деньги,— объясняет Юрий Комаров,— так больницы пытаются выживать”. На это упирают и сами страховщики, отмечая свою полезность и незаменимость: именно санкции за приписки составляют большую часть так называемых штрафов за неправильно оформленную документацию.

категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно,

Ограничения в медицине

б) индивидуальные предприниматели;

страховые взносы на обязательное медицинское страхование

Федеральный закон от 03.07.2016 N 243-ФЗ "О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование" (далее - Закон N 243-ФЗ)

- это документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на получение медицинской помощи на всей территории РФ объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования, и в объеме Территориальной программы ОМС - в месте получения полиса.

Посредник между врачом и пациентом контролирует финансовые потоки, диктуя, как выполнять лечебно-диагностические мероприятия. Врач обследует и лечит с оглядкой – что можно и что нельзя использовать в диагностике и терапии конкретного человека. Зачем иметь клиническое мышление, если страховая медицина дает стандарт для каждого заболевания: объем исследований, лечебные методы и длительность терапии должны соответствовать указаниям страховой организации. Если нарушишь, то не заплатят за работу. Вот поэтому доктор Хаус – это непозволительная роскошь для лечебного учреждения. В нестандартных ситуациях и сложных случаях, когда надо думать и искать причину заболевания, страховая медицина, ограничивая врача рамками стандартов, не позволяет поставить точный диагноз и вылечить пациента. Кроме этого, при оказании бесплатной помощи врачу нельзя:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

НК РФ дополнен положениями, устанавливающими нормативно-правовое регулирование правил исчисления и уплаты страховых взносов в том числе в ФСС РФ по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (ВНиМ), а также осуществления функций по администрированию налоговыми органами указанных платежей. В НК РФ устанавливаются понятие страховых взносов, права и обязанности плательщиков, в НК РФ вводится новая глава 34 "Страховые взносы", в которой установлены объект и база по страховым взносам, суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами, тарифы, в том числе пониженные, единая форма и сроки представления отчетности, порядок и сроки уплаты страховых взносов

выполнять дополнительную операцию в процессе хирургического лечения (обнаружив при удалении желчного пузыря кисту в яичнике, хирург должен завершить операцию и после выписки из больницы направить пациентку к гинекологу);

списки бесплатных лекарств;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи

Только в кино врач без оглядки на страховую компанию обследует и лечит пациентов

живущие на территории страны лица без гражданства.

Доходы бюджета ТФОМС по Оренбургской области

Каждый российский гражданин имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Страховая медицина – это посредник между врачом и пациентом, который обеспечивает это конституционное право, оплачивая медицинские услуги и контролируя работу лечебных учреждений. А кто платит, тот и заказывает музыку: финансовые вопросы и руководящая роль далеких от медицины менеджеров медленно и уверенно разрушает качественное врачевание.

1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

“Страховые медицинские организации не выполняют свою главную функцию. На самом деле их обязанность — управление рисками организации медицинской помощи”,— поясняют в Высшей школе организации и управления здравоохранением (собеседник “Огонька” пожелал остаться неизвестным).

Под занавес сюжет из жизни. “В больницу поселка Гайны привезли лесника,— рассказывает глава исполкома пермского ОНФ Евгений Симакин,— ему на ногу упало дерево и раздробило кость. Нужна срочная ампутация. Сельская больница не имеет права это делать, это не предусмотрено ее тарифом. Но медики все равно оперируют, потому что это вопрос жизни и смерти. Но денег они за операцию не получат. Только если через суд”. Но и это не все. Страховая медорганизация может сельских врачей еще и оштрафовать — ведь это высокотехнологическая помощь, а по стандарту ее могут оказывать только в районной больнице…

Перемена в следующем: год назад было объявлено, что начал создаваться институт страховых представителей. Это человек в страховой компании, которому вы можете позвонить и рассказать, что вас не устраивает в лечении. Новация замечательная, но, увы, пока это полумифический персонаж. Например, в Новосибирской области по филиалу Росно-МС один (1) страховой представитель обслуживает 19 тысяч застрахованных, а по филиалу Ингосстрах-М — 314 тысяч застрахованных. В Москве не лучше: один представитель Ингострах-М обслуживает 30 тысяч застрахованных, а один человек на этой позиции в “Спасских воротах” — 370 тысяч человек…

И устанавливаются эти тарифы и лимиты для разных лечебных учреждений в большинстве случаев на основе личных отношений (так, во всяком случае, заявляют эксперты “Огонька”). Например, региональная больница с авторитетным главным врачом, который к тому же является родственником губернатора, получит львиную долю, а районные и сельские больницы — крошечный лимит, минимальный тариф, к тому же у них маленький поток пациентов. И если главный врач сельской больницы не имеет сильного административного веса, то он будет довольствоваться теми лимитами и тарифами, которые ему дадут. Так и появляются громадные долги — ведь за небольшим количеством пациентов идут крохотные деньги. Сама система ОМС уничтожает низовую медицину.

студенты и учащиеся;

средние нормативы объема медицинской помощи,

лекции мгу

В отличие от Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не содержит обязанности страхователей заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией

Основными среди принятых нормативных актов явлется:

Бесплатная медицина гарантирована государством, но ограничена страховыми организациями

Какая же связь между плачевным состоянием медицины в регионах и недвижимостью руководства ФОМС? Да самая прямая.

если материал оказался полезным для Вас - поделитесь им с друзьями с

договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Не нести материальных затрат в случае возникновения необходимости получения медицинской помощи - это основной страховой интерес как в обязательном, так и в добровольном медицинском страховании

Вы можете изучить и скачать доклад-презентацию на

средние подушевые нормативы финансирования,

Страховые организации в такой крепкой конструкции — простые “операторы”. Ведь даже их борьба с приписками ограничена личными интересами. “В рамках неформальных практик субъект Федерации устанавливает лимиты страховым медицинским организациям на штрафы,— сообщают собеседники “Огонька”.— Это значит, что глава территориального фонда вызывает руководителя страховой медицинской организации и говорит, например: “Горбольница N 1 — не больше полутора процента штрафов! Если больше — ты работать здесь не будешь””. Бывший руководитель Пермского территориального фонда Бахлыков хотел было установить размер штрафов в 30 процентов от всех проверенных дел, но его осадили. Теперь он возглавляет… департамент здравоохранения Севастополя.

Фонды медицинского страхования

3) Федеральный фонд.

Застрахованные лица обязаны:

территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования

Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ

базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

Доходы Фонда сформировались за счет:

“Сегодня на уровне регионов сформирована замкнутая самодостаточная закрытая неконкурентная система финансирования медицинской помощи, не имеющая ничего общего со страхованием”,— делают вывод эксперты “Огонька”

Все это ставит крест на эффективной медицинской помощи. Уже сейчас обеспеченность врачебными кадрами составляет не более 40% от необходимого, а качество оказания помощи стремительно падает, что особенно хорошо видно в регионах, где доступная медицина недоступна, а дополнительная диспансеризация бессмысленна. Страховая медицина – это один из могильщиков эффективной советской системы здравоохранения: все, как всегда – разрушать, и уж точно не созидать.

—вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования

Приказ Минздрава России от 31.12.2015 N 1043н "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2015 г. N 1478 "Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2016 году оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации в федеральных государственных учреждениях за счет иных межбюджетных трансфертов, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в федеральный бюджет" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.01.2016 N 40809)

Судьба предыдущего руководителя Федерального фонда ОМС Андрея Таранова и его замов, дружной компанией отправившихся в тюрьму в 2009 году (руководители фонда получили от 4 до 9 лет колонии за коррупцию), не произвела впечатление на сменщиков — теперь вот пришел их черед общаться с правоохранителями. Может, как говорил классик, все-таки что-то поправить в консерватории?..

Структура финансирования реализации ТП ОМС Оренбургской области в 2016 году

Кроме ОМС, каждый человек может получить медицинскую помощь по полису добровольного медицинского страхования (ДМС) или избавиться от болезни в платной клинике.

устанавливает перечень видов, формы и условия медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно,

Гарантированная государством медпомощь доступна: обратиться к врачу, получить консультативную и лечебную помощь, избавиться от болезни или предотвратить патологию – нет никаких проблем, на бумаге все просто и реально. Но как же без ложки дегтя в бочке меда.

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах»

Презентация на заданную тему содержит 42 слайдов. Для просмотра воспользуйтесь

гарантированная медицинская помощь — гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемый в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также федеральными и территориальными программами дополнительного медицинского и лекарственного страхования

Прокуратура Россия выяснила, что Федеральный фонд обязательного медицинского страхования тратил деньги на закупку квартир своему руководству, а в выплатах сельским врачам отказывал.

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

А что у нас? А у нас эти организации занимаются проверкой услуг, уже оказанных, сверяют то, что написано в документах медучреждений, с тем, что обозначено в стандартах Минздрава. То есть к качеству медицинской помощи это никакого отношения не имеет! И хотя на самом высоком уровне говорилось о необходимости перехода с бюрократического именно на страховой принцип работы ОМС, перехода не происходит: страховые медицинские организации (СМО) не несут ответственности за застрахованного человека, который платит им деньги.

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

Как сообщалось ранее, Минздрав прокомментировал появившиеся в СМИ сообщения о том, что государство может снять с себя часть обязательств по обеспечению бесплатной медицинской помощи. Подробнее читайте: В Минздраве отрицают планы по реформе ОМС.

назначать лекарственные препараты, которые не входят в стандарт лечения болезни (в гинекологии нет кардиологических лекарств, а в гастроэнтерологии нет перевязочных материалов и средств для лечения ран);

238 млрд на карманные расходы

2) страховые медицинские организации;

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

новые методики медицинского образования.