ответственность по законодательству о медицинском страховании
25 Положительные аспекты ДМС: - индивидуальный подход к оказанию услуг застрахованному лицу; - выбор лечебного учреждения, оказывающего наиболее качественную медицинские услуги, независимо от форм собственности; - разнообразие медицинских программ индивидуальных и коллективных (детский полис, ведение беременности и родов, лечение зарубежном); - создание дополнительных комфортных условий застрахованных (транспортных, бытовых, обслуживание вне очереди); - более эффективная защита интересов застрахованного; - независимость от повышения тарифов на медицинские услуги на период действия договора. Этот вид медицинского страхования осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС.
Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (по законченному случаю) 1. Раздел "Выполнение общих требований": 1. 1. Оценка диагноза - соответствие диагноза клинической ситуации; - своевременность постановки диагноза (задержка в распознавании основного заболевания). 1. 2. Качество экспертизы нетрудоспособности Средний результат по разделу: (ориентировочная шкала экспертных оценок: ü нет замечаний - 1, 0; ü несущественные замечания - 0, 90; ü существенные - 0, 5; ü серьезные - 0, 50; ü грубые - 0, 25; ü недопустимые - 0, 0
Плановая медико-экономическая экспертиза Объем проверок при плановой медико-экономической экспертизе от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее: 8% - стационарной медицинской помощи; 8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре; 0, 8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи превышает 30% от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.
19 Информационные технологии ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЙ КОМПЛЕКС
Схема организации ККМП в ЛПУ Контроль качества медпомощи Внутренний Ведомственный 0 уровень (самоконтрль) 1. Лиценз. –аккредитац. комиссии 1 уровень (завотделением) 2. СМО 2 уровень (зам. главврача) 3. Территориальный фонд 4. ФСС 3 уровень (врачебная 5. Профессиональные комиссия) мед. ассоциации
Методика контроля качества при ведомственном ККМП в Иркутской области При проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи физическому лицу эксперт должен по каждому из перечисленных выше критериев определить степень их соответствия установленным требованиям. При этом эксперту следует избегать формального подхода в определении соответствия, руководствуясь, прежде всего, определением КМП с позиции защиты прав, интересов и безопасности пациента с учетом рационального расходования ресурсов Ориентировочная шкала экспертных оценок при обнаружении дефектов и замечаний в оказании медицинской помощи: Дефекты: оценка от "0" до "1", или: ü нет замечаний - 1, 0; ü несущественные - 0, 90; ü существенные - 0, 75; ü серьезные - 0, 50; ü грубые - 0, 25; ü отсутствие работы - 0.
Виды нарушения прав пациентов ü необоснованный отказ от оказания медицинской помощи; ü низкий уровень качества или дефекты в оказании помощи, причинившие вред здоровью или вызвавшие смерть пациента, несоответствие ее качества и объема установленным стандартам; ü применение нещадящих (болевых) методов лечения при возможности их исключения или использования иных, щадящих методов; ü необоснованное взимание или требование платы за лечение; ü злоупотребления со стороны медицинских работников; ü нарушение условий и режима лечения; ü нарушение прав в части информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения, а также сохранения врачебной тайны; ü отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской, статистической и финансовой документации.
Четвертый уровень ведомственного контроля – органы управления здравоохранением муниципальных образований области Источником информации для работы клинико-экспертной комиссии органа управления здравоохранением муниципального образования области являются материалы результаты третьего проведенных уровня проверок заявления данные контроля медорганизаций и жалобы соц. качества специалистами граждан опросов медицинской органов управления помощи здравоохранением муниципальных образований
Действующие нормативно – правовые акты ü Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23. 03. 2012 г. № 252 н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, отдельных функций лечащего врача» (д. б. издан руководителем приказ по МО о возложении отдельных функций лечащего врача на фельдшера, акушерку в котором указываются причины возложения на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача, перечень отдельных функций лечащего врача, возлагаемых на фельдшера, акушерку. ) ü Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20. 06. 2012 г. № 12 н «Об утверждении Порядка сообщения субъектами обращения медицинских изделий обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия» ü Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15. 06. 2012 г. № 7 н «Об утверждении Порядка ввоза на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях государственной регистрации» 9
Ведомственный контроль профессиональных медицинских ассоциаций v Организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи (сложные экспертные вопросы, конфликтные ситуации, претензий пациентов и заинтересованных организаций по КМП по результатам ЭКМП 5 уровня экспертизы) v Участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги v Участие в формировании регистра экспертов v Участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, лицензированию деятельности учреждений здравоохранения , квалификационных экзаменационных комиссиях.
16 Медицинские учреждения в системе ОМС - организации любой предусмотренной законода- тельством Российской Федерации организационно- правовой формы; - Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
99 Гражданин – основной субъект ОМС. Права гражданина: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации; 4) выбор медицинской организации; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации; 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой ü непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно - профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, ü в страховую медицинскую организацию, ü В управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по субъекту Российской Федерации ü в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации ü в суд.
Ведомственный контроль страховыми медицинскими организациями Медико- Медико – экономический экономическая контроль экспертиза Экспертиза качества медицинской помощи
20 «В перспективе нам нужно создать единую национальную систему высокотехнологичной медицинской помощи. И стоит подумать о том, чтобы в эту единую систему (помимо федеральных центров) входили также лечебные учреждения Минобороны, ОАО «РЖД», муниципальные и частные клиники, уже имеющие соответствующий опыт. Принцип здесь один – это качественная и эффективная медицинская помощь» Президент России В.В.Путин ( г., г.Пенза)
22 История медицинского страхования Медицинское страхование берет свое начало в 1883 году в Германии, где был принят Закон о страховании рабочих по случаю болезни (закон Бисмарка). В июле 1913 г. во Франции был принят закон, согласно которому проводилось страхование рабочих от несчастных случаев и профессиональных заболеваний. 21 мая 1913 г. в Швеции риксдагом был принят "Закон об обязательном страховании на случай болезни, инвалидности, старости". По этому закону обязательно должны. 15 января 1911 г. в Великобритании был принят "Акт о национальном страховании" и закрепил законодательно принцип общественной солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый за больного.
25 Опыт железнодорожной медицины должен быть использован для создания производственной медицины 21 века
Качество медицинской помощи Принято выделять три составляющие качества медицинской помощи: 1. Структурное качество – это составляющая качества мед. Помощи, характеризующая условия ее оказания, в понятие условия входят квалификация кадров, наличие и состояние оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение, рациональное использование ресурсов. 2. Качество технологии – это составляющая качества медицинской помощи, характеризующая процесс оказания медицинской помощи, одним из параметров которой может являться наличие или отсутствие врачебных ошибок. 3. Качество результата – это составляющая качества медицинской помощи характеризующая результат оказания медицинской помощи. То есть – отношение фактически достигнутых результатов к планируемым.
6 Основные принципы осуществления ОМС (статья 4 Федерального закона от ФЗ «Об обязательной медицинском страховании в РФ» ) 6 1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; 2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования; 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами; 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика; 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования; 6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.
Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (по законченному случаю) 5. Качество ведения документации (КВД), в т. ч. по программе ОНЛС: 5. 1. Отсутствие в карте больного СНИЛС, серии и номера полиса ОМС. 5. 2. Наличие в карте больного записей, содержащих ошибки в Ф. И. О. гражданина, дате рождения, кода МКБ. 5. 3. Отсутствие в карте записи врача об обосновании назначения (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, разовой, курсовой дозы). 5. 4. Выписка рецептов на ЛП без заключения ВК (раздел Перечня ЛП, подлежащих выписке по ВК МО). 5. 5. Рецепты на "специфические" ЛП, выписанные при отсутствии в штате МО специалиста без заключения ВК МО. 5. 6. Отсутствие в медицинском учреждений копий рецептов. 5. 7. Выписка ЛП, не входящих в Перечень льготных ЛП. 5. 8. Прочие дефекты Средний результат по разделу: ü нет замечаний - 1, 0; ü несущественные замечания - 0, 90; ü существенные - 0, 5; ü серьезные - 0, 50; ü грубые - 0, 25; ü недопустимые - 0, 0
Журнал экспертной оценки качества медицинской помощи в амбулаторном медицинском учреждении Оце нка нка эф ФИ диа Оцен фек Каче ФИ О М УКЛ Выпол гно ка тив ство УКЛ О пац ес заведу Отд нение сти лечеб ност веден зам. Да леча иент то Диагн ющег еле общих чес ных и ия гл. та щего а ра оз о ние требов ких меро мед доку врач № бо отделе аний мер прия ици мент а карт ты нием опр тий нск ации ы ият ой ий пом ощи 1 2 3 4 5 6 9 10 11 12 13 14 15
Организация контроля в сфере охраны здоровья 3) составляют протоколы об административных правонарушениях в сфере охраны здоровья, обращения лекарственных средств, рассматривают дела об указанных административных правонарушениях и принимают меры по предотвращению таких нарушений; 4) направляют в уполномоченные органы материалы, связанные с нарушениями обязательных требований, для решения вопросов о возбуждении уголовных дел по признакам преступлений; 5) обращаются в суд с исками, заявлениями о нарушениях законодательства РФ в сфере охраны здоровья, законодательства РФ об обращении лекарственных средств; 6) участвуют в рассмотрении судом дел, связанных с применением и (или) нарушением законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья, законодательства Российской Федерации об обращении лекарственных средств; 7) размещают на официальном сайте в сети "Интернет" решения и предписания, принятые в процессе осуществления государственного контроля в сфере охраны здоровья и затрагивающие интересы неопределенного круга лиц. 15
Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (по законченному случаю) 4. Оценка эффективности медицинской помощи (ОЭМП): 4. 1. Оценка результата лечения. 4. 2. Оценка выявления и лечения осложнении. 4. 3. Оценка экономической обоснованности назначений. 4. 4. ОЭМП по программе ОНЛС: 4. 4. 1. Одновременное назначение ЛП-синонимов и аналогов 4. 4. 2. Выписка ЛП в количестве, превышающем курсовое. 4. 4. 3. Выписка ЛП лицам, не включенным в Федеральный регистр лиц, имеющих право на государственную социальную помощь. 4. 4. 4. Выписка ЛП во время пребывания больного на стационарном лечении. 4. 4. 5. Назначение более 5 ЛП одномоментно или более 10 ЛП в месяц. Средний результат по разделу: (ориентировочная шкала экспертных оценок: ü нет замечаний - 1, 0; ü несущественные замечания - 0, 90; ü существенные - 0, 5; ü серьезные - 0, 50; ü грубые - 0, 25; ü недопустимые - 0, 0
15 Страховые медицинские организации (СМО) - это страховая организация, имеющая лицензию на осуществление медицинского страхования, выданную федеральным уполномоченным органом власти. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. Обязанность СМО - заключать договора на оказание медицинских услуг по ОМС с медицинскими организациями; - выдавать страховые медицинские полисы страхователю или застрахованному; - оплачивать медицинские услуги согласно утвержденных правлением Фонда ОМС тарифов; - контролировать объем, качество, сроки оказания медицинской помощи в ЛПУ в соответствии с договорами; - защищать интересы застрахованного; - создавать страховые резервы. Права СМО - выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования; - участвовать в аккредитации медицинских учреждений; - принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; - предъявлять требования к медицинскому учреждению на материальный и/или моральный ущерб, причиненный застрахованному по их вине (штрафы, судебные иски и т.д.).
• Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы. Штрафные санкции – 25% • Отсутствие в первичной медицинкой документации информированного согласия застрахованного. Штрафные санкции – 25% • Наличие признаков фальсификации первичной медицинской документации. Штрафные санкции – 100% • Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. Штрафные санкции – 100% • Нарушения и неполное заполнение реестра счетов. Штрафные санкции – 100%
15 Некоторые показатели работы Центра сердечно-сосудистой хирургии Дорожной клинической больницы на ст.Ростов-Главный (2007 г.) ДКБОбластной центр ССХ Работа койки (в днях)371,2358,2 Средняя длительность пребывания на койке (в днях) 8,515,8 Дооперационный койко-день1,44,2 Хирургическая активность (%)82,589,0 Летальность (%)1,662,54 Летальность оперированных (%)1,852,2
14 Современные технологии в Центре сердечно-сосудистой хирургии Дорожной клинической больницы на ст. Ростов - Главный Радиочастотная аблация при нарушениях ритма сердца Аорто-коронарное шунтирование Протезирование клапанов сердца Имплантация ЭКС Операции на артериях и венах Аортокоронарография Коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий
17 Некоторые показатели работы Нейрохирургического центра Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск - Главный (2007 год) ДКБНИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко Работа койки (в днях)349,7286,3 Средняя длительность пребывания на койке (в днях) 15,816,4 Дооперационный койко-день4,85,3 Хирургическая активность (%)77,583,1 Летальность (%)2,22,3 Летальность оперированных (%)2,31,9
ФЗ от 21. 11. 2011 г. № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: 1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; 2) наличием необходимого количества медицинских работников; 3) возможностью выбора медицинской организации и врача; 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (Пункт 4 статьи 10 настоящего Федерального закона вступает в силу с 1 января 2013 г. ); 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой госгарантий; 6) установлением требований к размещению медицинских организаций государственной системы исходя из потребностей населения; 7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов; 8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью. 10
страховании №326 фз
Функции лечащего врача Лечащий врач Проводит Оформляет оценку медицинскую Составляет состояния документацию план здоровья в соответствии обследования больного с требованиями и лечения при первичном Положения по больного обращении контролю в МО качества в ЛПУ
1 Медицина ОАО «РЖД» в период реформирования здравоохранения России вице-президент ОАО «РЖД», доктор медицинских наук, профессор Атьков Олег Юрьевич
ФЗ от 21. 11. 2011 г. № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 85. Контроль в сфере охраны здоровья (Статья 85 настоящего Федерального закона вступает в силу с 2012 г. ) Контроль в сфере охраны здоровья включает в себя: 1) контроль качества и безопасности медицинской деятельности; 2) государственный контроль (надзор) в сфере обращения лекарственных средств, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации об обращении лекарственных средств; 3) государственный контроль за обращением медицинских изделий; 4) федеральный государственный санитарно- эпидемиологический надзор, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации о санитарно- эпидемиологическом благополучии населения. 13
Журнал экспертной оценки качества медицинской помощи в стационарном учреждении Оц УКЛ Оц енк заве енк а дую Соотв а эф Кри Совп Оце щег ФИ етстви Выпо диа фе тери Каче адени нка о О ФИ е лнени гно кти и ство От № еи лече отде леча О сроков е сти вно при веден Да дел ка Диаг расхо бны лен щег пац госпит общи чес сти лета ия та ен рт ноз жден х ием о иен ализац х ких мед льно доку ие ы ие меро / врач та ии требо ме ици м мент диагн прия УКЛ а станда ваний ро нск исхо ации озов тий зам. рта пр ой де Гл. ият пом вра ий ощ ча и 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5 Выбор – акционирование в составе компании 2002 – 2003 годы Пути решения 1. Перевод железнодорожных медицинских учреждений на страховые принципы работы по договорам: - обеспечения медицинских аспектов безопасности движения поездов -оказания медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта по программе коллективного ДМС -оказания медицинской помощи населению по программам ОМС и ДМС -совместного содержания железнодорожных медицинских учреждений с местными органами власти - оказания медицинской помощи населению на платной основе 2. Реорганизация сети железнодорожных медицинских учреждений в соответствии с нормативными правовыми документами Правительства России, потребностями железнодорожного транспорта и имеющимися ресурсами
22 Наши предложения Интеграция железнодорожной медицины в здравоохранение России Принципы: равноправие, взаимовыгодность, целесообразность 1. Участие в законотворческой деятельности -законопроект «О здравоохранении в Российской Федерации» -законопроект «О частной медицинской деятельности» -проект концепции развития здравоохранения России до 2020 года: Равноправное участие учреждений различных форм собственности в реализации Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Основа – конкуренция по критерию качества оказанных медицинских услуг. Повышение эффективности финансирования здравоохранения: - одноканальное государственное финансирование за оказанные медицинские услуги - полный тариф за медицинские услуги, оказанные в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи - переход на единые способы оплаты медицинских услуг
24 Наши предложения Предлагаем в рамках программы на основе государственно-частного партнерства: - обеспечить государственное финансирование 4 ПКДЦ, уже работающих в системе здравоохранения ОАО «РЖД» - создать 5 ПКДЦ для регионов Севера, Сибири, Дальнего Востока Разработка совместно с Правительством России программы оказания квалифицированной медицинской помощи населению отдаленных регионов с использованием ПКДЦ
Обжалование заключений страховой медицинской организации • 1. Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение • 2. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. • 3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает материалы и организует проведение повторной экспертизы. • 4. Повторная экспертиза проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. • 5. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
77 Медицинское страхование обязательноедобровольное Виды медицинского страхования
Обязанности гражданина: - подать в страховую медицинскую организацию заявление о выборе страховой медицинской организации (застраховаться); - предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; - уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; - осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца. 10
III этап формирования нормативной правовой базы контроля КМП (2002 – 2005 гг. ) Указ Президента России от 9. 03. 2004 г. «О системе и структуре Федеральных органов исполнительной власти» Приказ МЗ РФ от Приказ 31. 07. 2000 г. № 302 Минздравсоцразвития «Порядок разработки, Постановление РФ от 29. 07. 2005 г. № Правительства РФ 487 «Об утверждении согласования, внедрения порядка организации норм. документов в от 30. 06. 2004 г. № 323 первичной медико- системе стандартизации «Об утверждении санитарной помощи здравоохранения» положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» Приказ МЗ СРРФ от Закон от 27. 12. 2002 г. № 14. 03. 2007 г. № 170 «Об 184 – ФЗ «О организации техническом деятельности регулировании» врачебной комиссии медорганизации
7 Прикрепленное население около 5 млн. человек
• Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). Штрафные санкции – 100% • Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т. п. , связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. Штрафные санкции – 25% • Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством. Штрафные санкции – 50% • Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Штрафные санкции – 100%
33 История медицинского страхования Россия В 1861г. первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования (вспомогательные кассы), выдача пособий по временной нетрудоспособности. В 1912г. был учрежден Совет по делам страхования. В 1913г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования, созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В 1914г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. В 1917г. была принята Декларация Народного Комиссара труда о введении в России полного социального страхования. В гг. издается Декрет «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом (оплата потери временной и стойкой трудоспособности, установлены страховые взносы). В июне 1991г. принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (утратил свою силу) 29 ноября 2010г. принят Федеральный закон от 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (в ред. Федеральных законов от N 136- ФЗ, от N 369-ФЗ, от N 379-ФЗ, от N 133-ФЗ, от N 213-ФЗ, от N 5-ФЗ)
Медико-экономический контроль Проводится с целью: ü проверка реестров и счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования; ü идентификация лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика); ü проверка соответствия оказанной медицинской помощи: территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи, действующей лицензии ЛПУ; ü проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости; ü установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
8 Магистрали развития железнодорожной медицины Результат Высокое качество медицинской помощи Снижение заболеваемости работников ОАО «РЖД» за период с 2002 по 2007 год на 13% Управление Экономика ТехнологииКадры
26 Нормативная база медицинского страхования 1. Статья 41 Конституции РФ. 2. Федеральный закон от года 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 3. Федеральный закон от года 326-ФЗ (ред. от ) «Об обязательном медицинском страховании в российской Федерации». 4. Постановление Правительства РФ от года 41 (ред. от ) «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». 5. Приказ ФФОМС от года 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России года 23953). 6. Постановление Правительства РФ от года 1488 «О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, и российских граждан при выезде из Российской Федерации». 7. Проект Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами».
11 Медицинское страхование в Российской Федерации и за рубежом Зав.кафедрой организации здравоохранения, экономики и социальной работы, профессор В.Н. Муравьева
IV этап формирования нормативной правовой базы контроля КМП (2006 – 2012 гг. ) ФЗ от 02. 05. 2006 № 59 -ФЗ «О ФЗ от 21. 11. 2011 порядке рассмотрения N 323 -ФЗ обращений граждан "Об основах Приказ ФФОМС РФ» охраны здоровья от 26 мая 2008 г. N 111 граждан в РФ" «Об организации контроля объемов и качества медпомощи при осуществлении ОМС» Приказ ФФОМС от ФЗ от 29. 11. 2010 01. 12. 2010 № 230 «Об № 326 -ФЗ «Об утверждении Порядка обязательном организации контроля медицинском объемов, сроков, страховании в качества и условий РФ» предоставления МП»
Целевая экспертиза ü заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом. ü госпитализации без наличия на то показаний; ü возникновения несчастных случаев в ЛПУ; ü нарушения этапов оказания медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния больного; ü несоответствия проведенного лечения диагнозу заболевания; ü возникновения ятрогенных осложнений в ЛПУ; ü завышения стоимости лечения (включения в счет не оказанных услуг, необоснованности использования дорогостоящих технологий и т. д. );
19 Виды медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС I. Первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь; II. Специализированная медицинская помощь в следующих случаях: 1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; 2) новообразования; 3) болезни эндокринной системы; 4) расстройства питания и нарушения обмена веществ; 5) болезни нервной системы; 6) болезни крови, кроветворных органов; 7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; 8) болезни глаза и его придаточного аппарата; 9) болезни уха и сосцевидного отростка; 10) болезни системы кровообращения; 11) болезни органов дыхания; 12) болезни органов пищеварения; 13) болезни мочеполовой системы; 14) болезни кожи и подкожной клетчатки; 15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; 17) врожденные аномалии (пороки развития); 18) деформации и хромосомные нарушения; 19) беременность, роды, послеродовой период и аборты; 20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период. в порядке, установленном законодательством субъекта РФ.
10 Кадровое обеспечение Врачей – человек (укомплектованность – 93,8 %) 8734 врачей (67%) имеют квалификационную категорию: 3963 – высшую 3735 – первую 1036 – вторую 611 врачей имеют ученую степень, из них: 61 доктор медицинских наук 550 кандидатов медицинских наук Среднего медицинского персонала – человек (укомплектованность – 97,7 %) В 45 учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД» работают 185 кафедр 56 медицинских ВУЗов. Совершенствование подготовки кадров – создание научного учебно-методического центра здравоохранения ОАО «РЖД» и региональных центров
Новации законов В этих законах и нормативных документах провозглашается доступность и бесплатность медицинской помощи в соответствии с программой Государственных гарантий в РФ. А также определены основные принципы охраны здоровья граждан: ü соблюдение прав человека в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами госгарантий; ü приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан; ü доступность медико-социальной помощи; ü социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ü ответственность органов госвласти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
I этап формирования нормативной правовой базы контроля качества медицинской помощи (1991 -1993 гг. ) Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12. 1993 г. ) Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22. 07. 1993 г. ) Закон РФ О защите прав потребителей (от 07. 02. 1992 г. ) Закон РФ О медицинском страховании граждан в Российской Федерации (от 28. 06. 1991 г. )
27 Автоматизированная система предрейсовых медицинских осмотров Здравпункты Автоматизированный предрейсовый осмотр Цеховые терапевты, Психофизиологи Мониторинг состояния здоровья лечебная и профилактическая деятельность Главные специалисты Региональных дирекций медобеспечения Контроль качества лечебной работы и предрейсовых осмотров Департамент здравоохранения Методическое руководство, Контроль лечебной работы Планирование 1928 терминалов 1165 здравпунктов 743 а налитических терминала 20 серверов
Система обеспечения качества медицинской помощи В системе качества медицинской помощи выделяют три взаимосвязанных элемента: 1. Участники контроля качества (кто должен осуществлять контроль) 2. Средства (с помощью чего осуществляется контроль) 3. Механизмы контроля качества медицинской помощи (т. е. последовательность действий) Все составляющие системы качества должны быть прописаны, подробным образом, в положении по управлению КМП любого медицинского учреждения.
Организация контроля в сфере охраны здоровья Статья 86. Полномочия органов, осуществляющих государственный контроль в сфере охраны здоровья (вступает в силу с 1 января 2012 г. ) 1. Уполномоченные федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющие государственный контроль в сфере охраны здоровья (далее -органы государственного контроля): 1) выдают обязательные для исполнения предписания в случае выявления нарушений законодательства РФ в сфере охраны здоровья, законодательства РФ об обращении лекарственных средств; 2) привлекают к ответственности за нарушение законодательства РФ в сфере охраны здоровья, законодательства РФ об обращении лекарственных средств медицинские организации и фармацевтические организации и их должностных лиц, должностных лиц федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, государственных внебюджетных фондов в случаях и в порядке, которые установлены законодательством РФ;
88 СУБЪЕКТЫ ОМС Гражданин (застрахованное лицо) Страхователи: - предприятия; - организации; - учреждения независимо от формы собственности; - органы муниципальной власти Федеральный Фонд ОМС Страховая медицинская организация Медицинские организации Участники ОМС Территориальный Фонд ОМС
• Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня). Штрафные санкции 50% • Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. Штрафные санкции - при показаниях к дневному стационару – разница между стоимостью тарифа для дневной и круглосуточной койки. При показаниях для амбулаторного лечения – 100% • Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям. Штрафные санкции – сумма равная разнице между тарифом отделения куда был госпитализирован и куда должен • Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи. Штрафные санкции 100%
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года (в ред. Федеральных законов от N 136-ФЗ,N 136-ФЗ от N 369-ФЗ, от N 379-ФЗ,N 369-ФЗN 379-ФЗ от N 133-ФЗ, от N 213-ФЗ,N 133-ФЗN 213-ФЗ от N 5-ФЗ)N 5-ФЗ 5 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ
Обязательный контроль 8. случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности) на 60% и более в целях выяснения их обоснованности; 9. случаи впервые выявленных онкологических заболеваний в запущенной стадии (III - IV стадии); 10. случаи запущенных форм туберкулеза; 11. случаи поздней госпитализации по вине амбулаторно- поликлинических учреждений; 12. случаи послеродовых осложнений матери и плода; 13. случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов; 14. случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.
Ведомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям: v анализ результатов оказания медицинской помощи населению; v подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи; v изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; v проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями; v проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком; v соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан; v оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи; v правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медпомощи
Очная экспертиза Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.
Ведомственный контроль Под системой ведомственного контроля качества медицинской помощи понимается оценка КМП субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, но имеющие право контроля КМП на основании законов РФ. Росздравнадзор Общества защиты ТФ ОМС прав потребителей Право проведения ведомственного контроля качества имеют Профессиональные Страховые медицинские медицинские ассоциации организации Исполнительные органы ФСС
II этап формирования нормативной правовой базы контроля КМП (1996 -1999 гг. ) Приказ МЗ РФ и ФФОМС от 24. 10. 1996 г. 36377 О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ Постановление Правительства РФ от 22. 11. 1997 г. 1471 «О некоторых мерах по упорядочению выплат за счет Постановление Правительства средств ФСС РФ» РФ от 5. 11. 1997 г. 1387 «О мерах по стабилизации и развитию ЗО Приказ МЗ и ФСС РФ от 6. 10. 1998 г. и медицинской науки в РФ» 291167 Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности Приказ МЗ РФ от 3. 08. 1999 г. № 303 «О введении в действие Федеральный Закон от 16. 07. 1999 г. отраслевого стандарта. 165 – ФЗ Об основах Протоколы ведения больных. обязательного социального Общие требования. » страхования
4 Возможные решения 2002 год 1.Передача железнодорожных медицинских учреждений в систему здравоохранения России 2.Акционирование в составе компании 3.Самостоятельное акционирование «Задача этого года – создать законодательную базу для завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи» Послание Президента Российской Федерации В.В.Путина Федеральному Собранию Российской Федерации (2001 г.)
Третий уровень - врачебная комиссия медицинской организации ü анализирует результаты ведомственного и вневедомственного контроля качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам, с отработкой мероприятий по устранению выявленных нарушений; ü разрабатывает мероприятия, направленные на повышение качества оказываемой медицинской помощи; ü ежемесячно в установленном порядке в срок до 27 числа месяца предоставляет результаты контроля качества с пояснительной запиской руководителю медицинской организации. ü Результаты работы врачебной комиссии оформляются протоколом и представляются руководителю медицинской организации для принятия управленческих решений.
Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи • Экспертом с уведомлением администрации ЛПУ может проводиться обход подразделений с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица. • При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам и стандартам с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ. • Экспертом, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи • На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи
Благодарю за внимание!
Приказ № 32 -мпр министерства здравоохранения Иркутской области «Об утверждении перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи» от 11. 04. 2011 г.
23 Проблемы ОМС - несбалансированность финансирования реальной цене медицинской услуги (тарифов); - не в полном объеме соблюдаются государственные гарантии на получение бесплатной медицинской помощи; - не сформирован механизм ответственности предприятия за состояние здоровья работающих; - система не обеспечила конкурентной среды ЛПУ. - не достаточно эффективна система контроля качетсва ОМС.
26 Наши предложения Применение опыта здравоохранения ОАО «РЖД» по медицинскому обеспечению безопасности на производстве, в т.ч. на транспорте В ОАО «РЖД» отработана система медицинского обеспечения безопасности движения, которая может быть использована на предприятиях, где безопасность производства зависит от «человеческого фактора» пунктов предрейсовых медицинских осмотров (ПРМО), из них 72% работают с использованием автоматизированных систем предрейсовых осмотров (АСПО) -более 25 млн предрейсовых осмотров работников в год -229 врачебно-экспертных комиссий проводят более 1,5 млн обязательных медицинских осмотров работников -система медико - психологического обеспечения работников локомотивных бригад.
Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи • Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию • При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт имеет право на сохранение анонимности / конфиденциальности. • Основной задачей эксперта является проведение экспертизы с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании. • Эксперт не привлекается к экспертизе в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным.
Права граждан при оказании медико- социальной помощи 7. получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; 8. защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 9. отказ от медицинского вмешательства; 10. возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; 11. допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав; 12. допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
Виды ведомственного контроля в медицинской организации Плановый контроль Внеплановый контроль Обязательный контроль
17 Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощи Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (далее- Программа) определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений.
Уровни формирования нормативной базы по организации ККМП ü ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326–ФЗ от 29. 11. 2010 г. ; ü Ф 3 «Об основах охраны здоровья граждан РФ» № 323–ФЗ от 21. 11. 2011 г. ü Приказ. Порядка организации и проведения утверждении ФФОМС № 230 от 01. 12. 2010 г. «Об контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП по обязательному мед. МЗ страхованию» ü Приказ ФФОМС № 144 от 16. 08. 2011 г. «О внесении изменений в приказ № 230 от 01. 12. 2010 г. РФ, ФФ ОМС ü Положение о ведомственной экспертизе МЗ ИО, КМП (Приказ МЗ ИО № 35–мпр от 13. 04. 2011 г. регистр внештатных экспертов КМП ТФОМС Ирк. обл. ü Локальные нормативные акты по экспертизе и управлению КМП ЛПУ, СМО
Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением муниципального образования ü Осуществляет организационно-методическое руководство деятельностью подведомственных медицинских организаций в части организации контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам; ü Принимает решение в сложных и конфликтных случаях, в том числе по направлению на лечение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи) в государственные учреждения здравоохранения; ü Рассматривает представление судебных и правоохранительных органов по вопросам качества оказания медицинской помощи; ü Анализирует деятельность подведомственных медицинских организаций (по данным отчетов врачебных комиссий медицинских организаций); ü Осуществляет мониторинг результатов ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи; ü Ежемесячно, в установленном порядке, представляет в министерство здравоохранения Иркутской области отчет о результатах ведомственного контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам.
29 Основные выводы Железнодорожное здравоохранение конкурентоспособно и продолжает динамично развиваться Финансовое обеспечение здравоохранения ОАО «РЖД» устойчивое с тенденцией к росту Железнодорожное здравоохранение активно позиционируется на рынке медицинских услуг Заработная плата медицинских работников компании будет расти в зависимости от доходов учреждений здравоохранения Создание условий для самореализации медицинских работников компании – одно из приоритетных направлений деятельности руководства здравоохранения ОАО «РЖД» Особое внимание – новым экономическим районам Севера, Сибири, Дальнего Востока
Второй уровень - заместители руководителя медицинской организации Контроль качества оказания медицинской помощи проводится выборочно, не менее 50 экспертиз в течение квартала, а в случаях, подлежащих обязательному контролю - 100%. проводят анализ проводят организуют обеспечения анализ проведение проводят анализ и использования выявленных разбора работы лекарственных дефектов и сложных структурных средств и принимают клинико- подразделений изделий по качественным меры по их экспертных медназначения и устранению и случаев в подразделениях количественным предупреж- и медицинской показателям дению; организации в целом
ФЗ от 21. 11 г. № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми ЛПУ, а также на основе стандартов медицинской помощи (Часть 1 статьи 37 настоящего ФЗ вступает в силу с 1 января 2013 г). 2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: 1) этапы оказания медицинской помощи; 2) правила организации деятельности ЛПУ (ее структурного подразделения, врача); 3) стандарт оснащения ЛПУ, ее структурных подразделений; 4) рекомендуемые штатные нормативы ЛПУ, ее структурных подразделений 11
6 Здравоохранение ОАО «РЖД» сегодня Департамент здравоохранения ОАО «РЖД» Дирекция медико-технического и фармацевтического обеспечения 17 региональных дирекций 270 учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» 256 лечебно-профилактических учреждений 14 санаторно-курортных учреждений 4 передвижных клинико-диагностических центра Более 87 тысяч работников здравоохранения
Плановая экспертиза качества медицинской помощи Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным: методом случайной выборки; по тематически однородной совокупности случаев. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится ü для оценки характера, ü частоты ü причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.
Методика контроля качества при ведомственном ККМП в Иркутской области К несущественным дефектам (оценка 0, 90) относятся отдельные отклонения в ведении больного, которые не оказали влияния на качество медицинском помощи, достоверность оформлении меддокументации и не повлекли за собой необоснованное расходование ресурсов. Существенные дефекты (оценка 0, 75) характеризуют выявленные экспертом дефекты в ведении больного, которые повлекли умеренное снижение КМП как с точки зрения своевременности и правильности установления диагноза, так и с точки зрения назначения оптимальной лечебной тактики в целях достижения наилучшего результата. Серьезные дефекты (оценка 0, 50) фиксируются экспертом в случаях обнаружения дефектов в ведении больного, которые расцениваются как нарушения оптимального технологического процесса оказания медицинской помощи пациенту и повлекли (или могли повлечь) выраженные негативные последствия как в исходе заболевания, так и по другим основаниям. К грубым дефектам (оценка 0, 25) относятся выявленные случаи несвоевременного оказания медицинской помощи, ошибки в диагностике и лечении с тяжелыми последствиями, связанные с профессиональной некомпетентностью или ненадлежащим исполнением своих обязанностей со стороны медицинского персонала, грубые нарушения. Недопустимые дефекты (оценка 0) - необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, летальные исходы вследствие неадекватной медицинской помощи, сокрытие дефектов и внесение заведомо ложных данных в медицинские документы, необоснованная госпитализация, незаконное взимание платы с пациента и т. д.
Эксперт качества медицинской помощи Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий ü высшее профессиональное образование, ü свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, ü стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет ü прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов, включенныхтерриториальные реестры экспертов в качества медицинской помощи.
Целевая экспертиза Проводится с целью оценки качества оказания медицинской помощи конкретному пациенту. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях: ü получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи; ü летальных исходов при оказании медицинской помощи; ü внутрибольничного инфицирования и осложнения; ü первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; ü повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
Первый уровень - заведующий отделениемконтроль за ü Заведующий отделением осуществляет соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам по законченным случаям лечения в течение месяца. ü Оценка проводится по медицинской документации (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного и т. д. ). ü При необходимости может быть проведена очная экспертиза. ü В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу 100 % законченных случаев. ü Заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением в течение месяца обязан провести контроль не менее 50 законченных и 10 незаконченных случаев (экспертиз).
21 Наши предложения Правительству Российской Федерации - Интеграция железнодорожной медицины в здравоохранение России - Разработка совместно с Правительством России программы оказания квалифицированной медицинской помощи населению отдаленных регионов с использованием ПКДЦ - Применение опыта здравоохранения ОАО «РЖД» по медицинскому обеспечению безопасности на производстве, в т.ч. на транспорте Руководителям отраслей промышленности и крупных предприятий - Использование корпоративной системы продления профессионального долголетия работников ОАО «РЖД» на основе добровольного медицинского страхования
страховании в российской
Права граждан при оказании медико- социальной помощи При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: 1. уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2. выбор врача и выбор медицинской организации; 3. профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4. получение консультаций врачей-специалистов; 5. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; 6. получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о его здоровье;
Основные критерии качества медицинской помощи (по ВОЗ) 5. Ориентированность на пациента, его удовлетворенность означает участие пациента в принятии решений при оказании медицинской помощи и удовлетворенность ее результатами. 6. Безопасность процесса лечения — критерий гарантии безопасности для жизни и здоровья и отсутствия вредных воздействий на больного и врача в конкретном медицинском учреждении. 7. Своевременность медицинской помощи - оказание медицинской помощи по мере необходимости, т. е. по медицинским показаниям, быстро и при отсутствии очередности. 8. Отсутствие (минимизация) врачебных ошибок, затрудняющих выздоровление или увеличивающих риск прогрессирования заболевания, а также повышающих риск возникновения нового. 9. Научно-технический уровень. Важнейшим компонентом качества медицинской помощи является научно-технический уровень применяемых методов лечения, диагностики, что позволяет оценить степень полноты оказания помощи с учетом современных достижений
ФЗ от 21. 11 г. № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: 1) медицинских услуг; 2) зарегистрированных на территории РФ ЛП (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению ЛП и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо - химической классификации; 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови; 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; 6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния). Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний по решению врачебной комиссии. 12
Право на медицинскую помощь 1. Каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь. 2. Каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи , а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 3. Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории РФ, устанавливается законодательством РФ и соответствующими международными договорами РФ Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами. 4. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством Российской Федерации.
12 Обязанности Федерального фонда ОМС 1) издает нормативные правовые акты и методические указания, устанавливает формы отчетности в сфере ОМС; 2) предоставляет субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения осуществления полномочий; 3) осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на ОМС; 4) устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС; 5) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования; 6) согласовывает структуру территориальных фондов, назначение на должность и освобождение от должности руководителей территориальных фондов.
22 1. Включил здравоохранени е в новые рыночные отношения. 2. Позволил сохраниться здравоохранению как системе в сложный период времени за счет объединения потоков финансирования из различных источников: бюджета, ОМС, внебюджетных источников. 3. Обеспечил права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в объеме территориальной Программы государственных гарантий. 4. Укрепил материально-техническую базу ЛПУ. 5. Обеспечил независимость экспертизы качества медицинской помощи. Положительные аспекты внедрения ОМС
18 Базовая программа ОМС Базовая программа ОМС – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи. Федеральная базовая программа ОМС принимается Правительством РФ. Территориальная программа ОМС принимается Правительством субъекта РФ и должная иметь финансовое обеспечение. Субъектами РФ может расширяться объем государственных гарантий. КОНТРОЛЬ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕМ Федеральной (территориальной) программой ОМС осуществляет законодательная власть соответствующего уровня.
Медико-экономический контроль Акт является основанием для: ü оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг; ü возвращения счетов в медицинскую организацию для внесения исправлений; ü приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив; ü отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра услуг; ü наложения финансовых санкций; ü определения целесообразности проведения медико- экономической экспертизы или целевой экспертизы качества медицинской помощи
44 Обязательное медицинское страхование (ОМС) Система, созданная с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции РФ. ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах программы обязательного медицинского страхования. ОМС обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программ ОМС.
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) • Доказанные случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медорганизации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц) Штрафные санкции от 50 до 100% • Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи. Штрафные санкции от 25 до 100% • Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий. Штрафные санкции от 50 до 100% • Повторное обоснованное обращение за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой. Штрафные санкции 50%
Пятый уровень контроля - министерство здравоохранения Иркутской области Задачи министерства здравоохранения Иркутской области в части осуществления контроля качества: а) осуществление нормативно-правового регулирования в части контроля качества на территории Иркутской области, методическое обеспечение деятельности медицинских организаций по контролю качества; б) координация деятельности врачебных комиссий всех уровней, содействие медицинским организациям в решении задач по совершенствованию их деятельности; в) рассмотрение сложных экспертных вопросов, конфликтных ситуаций, претензий пациентов и заинтересованных организаций по качеству медицинской помощи; г) проведение анализа по результатам контроля качества в Иркутской области; д) предоставление информации по результатам контроля качества на территории
год – созданы первые 10 лазаретов для строителей железной дороги С.Петербург-Москва 1858 год – введено Положение о медико-санитарном обслуживании железных дорог 1879 год – железнодорожная медицина выделена в самостоятельный раздел (6 Съезд русских естествоиспытателей и врачей) 2002 год – сеть железнодорожных медицинских учреждений включает 332 учреждения больниц (39,1 тыс.коек) и 96 поликлиник Основные функции: 1. Медицинское обеспечение безопасности движения поездов 2. Обеспечение профессионального долголетия работников железнодорожного транспорта 3. Оказание медицинской помощи железнодорожникам, членам их семей и пенсионерам, а также территориальному населению
18 Технологии Создание единого информационного пространства, включающего: -медицинские информационные системы учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» -электронную карту здоровья железнодорожника -автоматизированную систему предрейсового обследования -автоматизированную систему сбора и обработки -управленческой и финансовой отчетности -телемедицинскую сеть для дистанционных видеоконсультаций и телеобучения врачей
При проведении плановой медико- экономической экспертизы оцениваются ü характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях; ü объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования; ü частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
Первый уровень - заведующий отделением Основными задачами первого уровня контроля являются: ü оценка уровня качества оказания медицинской помощи конкретному пациенту, соблюдения установленных федеральных стандартов; ü контроль за соблюдением требований, предъявляемых к оформлению и ведению медицинской документации; ü контроль качества выполнения диагностических технологий в соответствии с требованиями; ü анализ и оценка деятельности врачей отделения; ü выявление дефектов и принятие мер по их устранению и предупреждению. ü совершенствование медицинских и организационных технологий При наличии дефектов, подлежащих обязательному контролю, заполняется дефектная карта
Медико–экономический контроль • Страховая медицинская организация обязана осуществлять медико-экономический контроль всех предъявленных к оплате счетов медицинских организаций. • Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. • По результатам текущего контроля оформляется Акт медико-экономического контроля счетов-фактур и реестров застрахованных, получивших медицинскую помощь по ОМС.
Действующие нормативно – правовые акты ü Постановление Правительства РФ от 21. 11. 2011 г № 957 « Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» ü Постановление Правительства РФ от 06. 10. 2011 г. № 826 «Об утверждении типовой формы лицензии» ü Постановление от 16. 04. 2012 г. № 291 О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково» ) (вступило в силу 01. 05. 2012 г. ) ü Постановление Правительства РФ от 30. 06. 2004 г. № 323 «О Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» (в редакции от 01. 2009 г. , 26. 12. 11 г. , 10. 01. 12 г. , 2 мая, 19 июня 2012 г. ) ü Постановление Правительства РФ от 19. 06. 2012 г. № 615 «Об утверждении Правил ведения государственного реестра медицинских изделий и организаций, осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий» 7
Заведующий отделением стационара, поликлиники Заведующий отделением осуществляет постоянный контроль Ø За исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно - диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности Ø За выдачей документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан Ø За своевременным и правильным направлением пациентов на врачебную комиссию и на медико-социальную экспертизу; Ø проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах, Ø осуществляет экспертную оценку медицинской документации по окончании периода временной нетрудоспособности или при переводе пациента на другой этап лечения;
3 Задача – акционирование железнодорожного транспорта 2002 год Изменение системы финансирования – исключение поступления средств федерального бюджета (24% в структуре доходов 2001 года) Проблема - вероятная финансовая несостоятельность железнодорожных медицинских учреждений
20 ФИНАНСИРОВАНИЕ РАСХОДОВ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ За счет средств ОМС оплачиваются расходы ЛПУ в т.ч.: -оплата труда с начислениями, - медикаменты, перевязочные средства, медицинский инструментарий, - продукты питания, - мягкий инвентарь, -реактивы, химикаты, химпосуда и прочие материальные запасы, - оплата услуг по размещению услуг немедицинского характера (аутсорсинг) - коммунальные и хозяйственные расходы. 20 Приобретение оборудования и проведение капитального ремонта является обязательства бюджета. Источники финансового обеспечения Страховые взносы работодателей Страховые взносы на неработающее население
Дефектная карта N_____ Отрывной талон дефектной карты Наименование отделения N _____ Ф. И. О. больного, возраст Постоянное место жительства: город, село Наименование МО, пославшей дефектную (подчеркнуть) карту Улица дом, кв. Место работы: Наименование МО, допустившей дефект Группа инвалидности Кем направлен: Ф. И. О. больного Время Адрес больного По экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть) Дата/время выписки Проведено койкодней Дата, N протокола ВК по разбору случая Диагноз направившей МО Вид травмы: Решение ВК, диагноз Диагноз стационара клинический заключительный Описание дефекта Информация о выполнении решения ВК Дата отправки отрывного талона Подписи: гл. врача МО Зам. по клинико-экспертной работ
Плановая медико-экономическая экспертиза ü Плановая (тематическая) экспертиза - это исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: нозологическую форму, вид осложнений, особенности течения заболевания, выявленные ранее случаи ненадлежащего КМП, оказанной определенным врачом. ü План проверок разрабатывается и заблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинских учреждений и территориальных органов управления здравоохранения. ü Плановые экспертизы могут осуществляться в течение года после выставления медицинской помощи (услуг) в реестре на оплату.
ПОРЯДОК применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Обязательный контроль Обязательному экспертному контролю подлежат: 1. случаи летальных исходов (в стационаре); 2. случаи, закончившиеся смертью в детском и трудоспособном возрасте (в амбулаторно-поликлинических учреждениях); 3. случаи мертворождения; 4. все ятрогенные осложнения (обусловленные медицинским вмешательством), в том числе септические осложнения после манипуляций, операций; 5. случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений; 6. случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (кроме врожденных уродств и травм); 7. случаи повторной госпитализации больных по поводу одного и того же заболевания в течение месяца по вине медицинской организации;
Внеплановый контроль осуществляется по: üжалобам пациентов или их родственников; üфактам внутрибольничного инфицирования и осложнений; üзапросам суда, прокуратуры и органов дознания.
Действующие нормативно – правовые акты ü Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23. 04. 2009 г. № 210 н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовском медицинском и фармацевтическом образовании в сфере здравоохранения Российской Федерации» (штатное расписание) ü Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05. 2012 г. № 502 н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» ü Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26. 12. 11 г. № 1644 н «О внесении изменений в квалификационные требования к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическом образовании в сфере здравоохранения» ü Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30. 03. 12 г. № 302 н «О внесении изменений в Номенклатуру должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения, утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 25. 07. 11 г. № 801 н (внесены должности - врач по санаторно- курортному лечению, врач по медико-социальной экспертизе, врач по медицинской реабилитации, врач по медицинской профилактике)
Нулевой уровень – самоконтроль Осуществляется лечащими врачами медицинской организации На входе Процесса Результата
Экспертиза качества медицинской помощи по кратности по задачам по срокам выполнения проведения целевая плановая (тематичес Текущая по кая) (очная) «законченному случаю» . первичная повторная (метаэкспертиза)
24 Добровольное медицинское страхование (ДМС) ДМС- один из видов страховой деятельности (личного страхования), заключающийся в возмещении ущерба при наступлении страхового события. Цель ДСМ – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (болезнь, травма, отравление и пр.) получение медицинской помощи за счет накопленных средств. ДМС проводится страховыми организациями, имеющими лицензию на основе Закона РФ от N «Об организации страхового дела в Российской Федерации»
страховании иммунобиологическими лекарственными
ПОРЯДОК применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Задачи экспертизы качества медицинской помощи üустановление объективных причин неудовлетворенности пациента качеством проведенного лечения; üоценка правильности выбора и выполнения технологии лечебно- диагностического процесса с учетом особенностей течения заболевания; üвыявление нарушений (отклонений и дефектов) при оказании медицинской помощи; üописание дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, выявленных при проведении ЭКМП; üоценка выполнения Федеральных стандартов, стандартов субъекта Российской Федерации; üоценка экономической эффективности проводимых мероприятий и рациональности использования средств ОМС; üоценка качества ведения медицинской документации. üобеспечение безопасности лечебно-диагностического процесса, соблюдения медицинских технологий üобеспечение удовлетворенности пациента.
Организация системы ККМП предусматривает обязательное знание всеми медицинскими работниками требований должностных инструкций формализованных карт протоколов ведения больных в соответствии с профилем ЛПУ, общепринятых норм клинической практики директивных, методических документов ЛПУ, министерства здравоохранения РФ, МЗ Иркутской области положения о системе ККМП правил оформления и ведения медицинской документации в ЛПУ
16 Современные технологии в Нейрохирургическом центре Дорожной клинической больницы на ст.Новосибирск-Главный Микронейрохирургия Хирургия с имиджинговым наведением Эндоваскулярная интервенционная радиология Эндоскопическая нейрохирургия Радиохирургия Функциональная нейрохирургия позволяют значительно снизить смертность, существенно улучшить качество жизни и вернуть людей к труду
14 Страхователь - работодатели независимо от формы собственности предприятия для работающего населения; - государственные органы исполнительной власти для неработающего населения. Права страхователя - участие во всех видах медицинского страхования; - выбор страховой медицинской организации; - контроль за выполнением условий договоров медицинского страхования. Обязанности страхователя - вносить страховые взносы в установленном законом порядке; - принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье гражданина на производстве; - предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии контингента, подлежащего страхованию.
Целевая медико-экономическая экспертиза Медико-экономическая экспертиза отдельных страховых случаев (по жалобам) назначается в обязательном порядке (в 100% случаях) для оценки: Ø наличия объективных причин для неудовлетворенности пациента объемом, условиями предоставления и оплаты медицинской помощи в условиях ОМС; Ø соблюдения медицинским учреждением системы ОМС порядка оказания медицинской помощи, правил предоставления платных медицинских услуг гражданину.
21 ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОМС Федеральный закон от 29 ноября 2010 года 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» Изменен тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающих граждан с 3,1 до 5,1%; Каждый гражданин может сам ежегодно выбирать страховую медицинскую организацию, в которой он будет застрахован; Введено право на выбор как медицинской организации- поликлиники, больницы, так и лечащего врача; Получить медицинскую помощь по полису можно в любом регионе РФ, вне зависимости от места постоянной регистрации и получения полиса; Вводится полис единого образца, который будет включаться в состав единой универсальной электронной карты гражданина (обязателен с г.); Закрепление источников финансирования; Определение четких критериев качества оказания медицинской помощи; Распределение четкой границы между платной и бесплатной медицинской помощи; Внедрение стандартов и порядка оказания медицинской помощи, включая финансовую стоимость стандартов; Введение подушевого финансирования.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок Объем плановой экспертизы качества медицинской помощи определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее: ü в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения; ü в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения; ü при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0, 5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико- экономического контроля.
27 Благодарю за внимание.
Врачебная комиссия По результатам внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации (1 - 3 уровень контроля) составляются итоговые документы: ü акты проверок, ü карты экспертной оценки, ü ведется журнал регистрации ведомственного контроля качества медицинской помощи В актах и журналах отражаются не только выявленные дефекты, но и предложения по устранению причин ненадлежащего качества оказания медицинской помощи. Предложения должны быть конкретными, реальными, соответствовать требованиям действующего законодательства РФ Заключения врачебной комиссии записываются в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, книге протоколов заседаний врачебной комиссии, подписываются членами врачебной комиссии. Объем проверок врачебной комиссии формируется ее председателем.
13 Обязанности Территориального фонда ОМС Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. 1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации; 2) осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации; 3) утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы; 4) обеспечивает права граждан в сфере ОМС; 5) ведет реестр страховых медицинских организаций и застрахованных лиц; 6) осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере ОМС.
Экспертиза качества медицинской помощи Целью экспертизы качества медицинской помощи является выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе: Ø оценка правильности выбора медицинской технологии, Ø степени достижения запланированного результата Ø установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
13 Медицинские технологии Учреждения здравоохранения ОАО «РЖД» оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь по кардиологии, абдоминальной хирургии, гинекологии, нейрохирургии, травматологии, онкологии и другим профилям Созданы и успешно развиваются специализированные медицинские центры : Онкологические центры (г.Москва и г.Воронеж), Центр новых технологий в хирургии (г.Владивосток), Центры сердечно-сосудистой хирургии (г.Ростов-на-Дону, г.Москва, г.Челябинск), Нейрохирургические центры (г.Новосибирск, г.Челябинск ) и др. Успешно работают 4 передвижных консультативно- диагностических центра (ПКДЦ)
Действующие нормативно – правовые акты ü Федеральный закон Российской Федерации от 21. 11 г. № 323–ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» ü Гражданский кодекс Российской Федерации – статья 49 ü Федеральный закон Российской Федерации от 04. 05. 2011 г. № 99 -ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» ü Федеральный закон от 26. 12. 2008 г. № 294–ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (в редакции ФЗ № 60 - ФЗ вступил в силу с 01. 05. 2009 г. ) ü Федеральный закон Российской Федерации от 12 апреля 2010 года N 61 -ФЗ «Об обращении лекарственных средств» 6
28 Наши предложения Использование корпоративной системы продления профессионального долголетия работников ОАО «РЖД» на основе добровольного медицинского страхования В ОАО «РЖД» создана единая комплексная система охраны здоровья, включающая: - профилактические мероприятия -диспансеризацию (2007 г. – 91% всех работников) -своевременную диагностику и лечение заболеваний -санаторно-курортное лечение -оздоровление
Третий уровень - врачебная комиссия медицинской организации Врачебная комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с типовым Положением, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 502 н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" и Положением о врачебной комиссии медицинской организации: ü осуществляет контроль качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценку обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств; ü рассматривает обращения граждан по вопросам качества лечебно-диагностических мероприятий;
Ведомственный контроль качества медицинской помощи Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки: v ресурсных и кадровых возможностей лечебно - профилактических учреждений, v применяемых технологий, v показателей объемов и результативности их деятельности. Основной задачей ведомственного контроля КМП является организация медицинской и медико – экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования финансовых средств ОМС и социального страхования.
23 Наши предложения Интеграция железнодорожной медицины в здравоохранение России (продолжение) 2. Обеспечение исполнения действующего законодательства Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в части: -равноправного участия в реализации территориальных программ ОМС учреждений различных форм собственности -обеспечения возмещения себестоимости медицинских услуг, оказываемых по программам ОМС 3. Внесение изменений в действующие нормативные правовые документы с целью устранения имеющихся противоречий, в т.ч. по участию учреждений здравоохранения ОАО «РЖД»: - в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» - в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации.
Плановый контроль При проведении контроля оцениваются: Ø уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи (анкетирование); Ø осуществление мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций; Ø рациональное использование лекарственных средств; Ø результаты эпидемиологического мониторинга. Плановому контролю подлежат случаи оказания медицинской помощи с использованием статистического метода "случайной" выборки.
Целевая медико-экономическая экспертиза Поводами для ее проведения являются: ü летальные исходы в период стационарного лечения (100% случаев); ü выставление двух или более счетов за стационарную медицинскую помощь, оказанную в разнопрофильных отделениях одного стационара (внутрибольничные переводы); ü повторные обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; ü заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом; ü оказание медицинской помощи одному пациенту одновременно в разных ЛПУ; ü оказания медицинской помощи после зарегистрированной даты смерти. ü получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.
12 Технологии Передвижные клинико-диагностические центры (ПКДЦ) Специализированная медицинская помощь в нужное время и в нужном месте пациентов в год ( до 150 человек в день) Использование телемедицинских технологий
9 Управление Здравоохранение России Здравоохранение ОАО «РЖД» Федеральные ЛПУ Федеральный уровень Здравоохранение субъекта РФ Муниципальное здравоохранение Муниципальные ЛПУ ЛПУ субъекта РФ Департамент здравоохранения Дирекция медико- технического и фармацевтического обеспечения Учреждения здравоохранения ОАО «РЖД» 17 региональных дирекций
11 ФОНДЫ ОМС Федеральный (территориальный) фонд ОМС Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Фонд ОМС подотчетен Правительству и Федеральному Собранию РФ или органу исполнительной власти субъекта РФ. Управление осуществляется – Правлением и исполнительным органом – во главе с директором. Состав Правления Федерального фонда ОМС утверждается Правительством РФ (территориального фонда – Правительством субъекта РФ). Контроль за деятельностью Фонда ОМС осуществляет Правление и ревизионная комиссия.
Медико–экономическая экспертиза • Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. • Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. • Медико – экономическая экспертиза может быть целевой и плановой
11 Экономика Результаты 2002 – 2007 г.г. - Стационарная сеть оптимизирована с 39 тыс. коек до 26,7 тыс. коек - Работа койки увеличена с 322 до 332 дней в году - Средний срок госпитализации снизился с 13,4 до 11,1 дня - Оборот койки увеличился с 24 до 29,9 Структура доходов железнодорожной медицины 2001 год2007 год 1. Корпоративные средства по договорам 46%63% 2. Федеральный бюджет 24%- 3. Средства ОМС 15%20% 4. Средства местных бюджетов -1% 5. Платные услуги, ДМС территориального населения 14%16%
Плановый контроль Осуществляется в соответствии с планом- графиком, ежегодно утверждаемым руководителем медицинской организации, по вопросам: ü оказания медицинской помощи населению в соответствии с установленными федеральными стандартами в сфере здравоохранения; ü выполнения требований санитарно- противоэпидемического режима; ü организации лечебного питания; ü состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов; ü исполнения распорядительных документов вышестоящих органов управления здравоохранением.
Основные критерии качества медицинской помощи (по ВОЗ) 1. Доступность медицинской помощи — это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. 2. Адекватность. По мнению экспертов ВОЗ, адекватность медицинской помощи — показатель соответствия технологии медицинского обслуживания потребностям и ожиданиям населения в рамках приемлемого для пациента качества жизни. 3. Преемственность и непрерывность медицинской помощи – это координация деятельности в процессе оказания пациенту медицинской помощи в разное время, различными специалистами и лечебными учреждениями. 4. Эффективность и действенность — соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату.
Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (по законченному случаю) 2. Раздел "Оценка диагностических мероприятий" (ОДМ): 2. 1. Соответствие обследования стандартам. 2. 2. Выявление сопутствующих заболеваний. Средний результат по разделу (ориентировочная шкала экспертных оценок: ü нет замечаний - 1, 0; ü несущественные замечания - 0, 90; ü существенные - 0, 75; ü серьезные - 0, 50; ü грубые - 0, 25; ü недопустимые - 0, 0
0 уровень внутреннего контроля Лечащий врач с согласия Лечащий врач больного или его законного обеспечивает контроль представителя организует за соответствием качества своевременное и оказываемой медицинской квалифицированное обследование помощи установленным и лечение пациента в соответствии федеральным стандартам, с установленными федеральными а при их отсутствии – стандартами, при этом применяются медико-экономическими только разрешенные стандартами, утвержденными Министерством здравоохранения Министерством РФ лекарственные средства, здравоохранения методы диагностики Иркутской области. и лечения.
страховании далее соответственно
Заместитель руководителя медицинской организации: ü несет персональную ответственность за организацию контроля качества II уровня (в должностную инструкцию должна быть введена функция "обеспечение контроля качества II уровня в медорганизации"); ü координирует работу в части повышения качества медицинской деятельности, дает рекомендации по данному направлению работы; ü осуществляет ежемесячный анализ деятельности медицинской организации в части контроля качества II уровня по проверенным подразделениям и медицинской организации в целом; ü проводит анализ работы по устранению выявленных ранее замечаний; ü ежемесячно делает свод и предоставляет результаты II уровня контроля качества на III уровень контроля качества срок до 27 числа отчетного месяца; ü доводит информацию о результатах контроля качества до руководителя медицинской организации; ü организует рассмотрение итогов контроля качества на заседании врачебной комиссии и врачебных конференциях медорганизации.
Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи • При проведении экспертной проверки в ЛПУ эксперт обязан предъявить главному врачу или лицу им уполномоченному свое удостоверение и предписание СМО либо другого органа, направившего на проверку. • В предписании должны быть указаны конкретные профили медицинской помощи, подлежащие экспертизе, а также вид проверки, проверяемый период. • На время проведения экспертной проверки администрация ЛПУ обязана представить эксперту всю необходимую медицинскую, медико-статистическую и финансовую документацию, и обеспечить условия для его работы (рабочее место). • При отсутствии запрашиваемого медицинского документа по конкретному пациенту (медицинской карты стационарного, амбулаторного больного и др. ) факт выписки реестра расценивается как фактически не оказанная медицинская услуга (кроме случаев изъятия документов по запросу органов дознания и следствия).
Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (по законченному случаю) 3. Раздел "Оценка лечебных мероприятий" (ОЛМ): 3. 1. Соответствие лечения стандартам. Своевременность начала лечения 3. 2. Критерии для оперированного больного: 3. 2. 1. Оценка хирургической тактики. 3. 2. 2. Оценка предоперационного периода. 3. 2. 3. Своевременность выполнения операции. 3. 2. 4. Оценка анестезиологического пособия. 3. 2. 5. Ведение послеоперационного периода. 3. 3. Дефекты лечебных мероприятий по ОНЛС. 3. 3. 1. Выписка гражданину ЛП, не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи, без заключения ВК ЛПУ. Средний результат по разделу: ориентировочная шкала экспертных оценок: ü нет замечаний - 1, 0; ü несущественные замечания - 0, 90; ü существенные - 0, 75; ü серьезные - 0, 50; ü грубые - 0, 25; ü недопустимые - 0, 0
