37 обязательное медицинское страхование
пенсионеры и ветераны ВОВ;
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи за счет бюджетных средств предоставляется:
Если вы относитесь к одной из указанных категорий, но не застрахованы, то необходимо собрать перечень подтверждающих документов и предоставить их в ЦОН. Информация будет направлена в госорганы для подтверждения. После всех необходимых процедур государство будет платить за вас взносы, и статус «ЗАСТРАХОВАН» будет предоставлен как представителю льготной категории.
Примеров нерациональности можно привести множество. Прямо сейчас мы, в частности, занимаемся разработкой алгоритмов выявления и оценкой масштабов относительно безобидных нарушений, не связанных с дорогостоящими видами лечения. Когда при банальных хирургических вмешательствах, например, при аппендиците, применяются тарифы на оплату, не соответствующие тяжести пациента, или фактически примененным медикаментам, или фактически проведенной операции.
Индивидуальные предприниматели и лица, занимающиеся частной практикой – 5% от 1,4-кратного размера МЗП, или 4 200 тенге.
ССТ: Есть ли свет в конце тоннеля?
В общем виде речь идет о нерациональном расходовании средств системы и нашей задаче по их возврату, поддержанию эквивалентности финансового обеспечения страховому обеспечению в системе.
Самостоятельные плательщики – 5% от МЗП, или 3 000 тенге.
Основные принципы системы ОСМС:
Система обязательного социального медицинского страхования действует с 1 января 2020 года. Благодаря ее внедрению финансирование сферы здравоохранения выросло более чем в 2 раза: с 1 трлн тенге в 2019 году до 2,2 трлн тенге в 2021 году. В 2022 году запланировано направить на финансирование медицинской помощи населению 2,049 трлн тенге, в том числе по ГОБМП – 1,2 трлн, по ОСМС – 838 млрд тенге. Значительный рост финансирования здравоохранения за счет ОСМС позволил улучшить доступность медицинской помощи.
лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением или удочерением новорожденного ребенка, а также по уходу за ребенком до достижения им трех лет;
Обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями, при оказании в системе ОСМС:
Иностранцы и лица без гражданства, временно пребывающие в Республике Казахстан, лица, ищущие убежище, имеют право на получение ГОБМП при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих.
Ключевая проблема оказания медицинской помощи одинаково высокого качества во всех больницах и в разных регионах страны, так же как и одинаково объективной последующей оценки этого качества, заключается в том, что сегодняшняя система здравоохранения России слабо вооружена инструментами стандартизации. Медицинская помощь оказывается людьми, которые неоднородны по уровню владения знаниями и навыками в медицине. Это же относится и к врачам-экспертам. Поэтому в индустриальных системах здравоохранения инструменты стандартизации являются важнейшим механизмом обеспечения качественной медицинской помощи.
Подготовка посмертного донора.
законе об ОМС как о факторе финансовой устойчивости системы. В этом смысле контрольная экспертная функция является одной из фундаментальных основ ОМС.
Проверить свой статус в системе обязательного медицинского страхования можно несколькими способами.
ССТ: Почему так много?
1) диагностика, лечение и управление наиболее распространенными заболеваниями;
Медицинская реабилитация.
первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем лекарственных средств, медицинских изделий для отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями).
Оставить обращение на официальном сайте Фонда социального медицинского страхования fms.kz. Для этого выбрать команду «Отправить запрос», затем откроется окно «Задать вопрос / пожаловаться», где нужно заполнить все поля.
Надо отказаться от выполнения экспертиз «по нормативу», перейдя на контроль медицинской помощи по приоритетам общества и отрасли.
ССТ: Как много таких случаев вы выявляете? Можете привести какие-нибудь нетривиальные примеры такой нерациональности?
солидарная ответственность – за здоровье населения несут ответственность государство, работодатели и граждане;
2) при лечении инфекционных, паразитарных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих;
Мы должны последовательно, независимо от смены поколений управленцев, развивать инструменты стандартизации в здравоохранении, в том числе в контроле качества медицинской помощи.
Во-первых, одним из важнейших страховых принципов является принцип эквивалентности страхового обеспечения.
оказание стоматологической помощи в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения;
Специализированная помощь в стационарных условиях в экстренной форме, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара до установления диагноза, не требующего лечения в условиях круглосуточного стационара (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП).
Чтобы запустить бота, необходимо открыть ссылку: https://t.me/SaqtandyryBot или ввести его название в поисковой строке, далее выбрать раздел «Определить статус застрахованности», ввести ИИН.
Требование независимости контролера стало одной из причин, почему страховые компании были включены в цепочку финансирования больниц и поликлиник: окончательные расчеты с ними должны опираться на финансовые результаты контроля. Следствием этого стало и то, что страховые компании сегодня — основной исполнитель контрольной функции в системе ОМС.
социальная ориентированность – за 11 млн граждан из 15 льготных категорий взносы платит государство;
страхование
В среднем мы выявляем подобные нарушения в четверти проверяемых случаев.
ССТ: Каковы масштабы экспертной деятельности страховых компаний в системе ОМС?
многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени;
5) мероприятия по охране репродуктивного здоровья;
Д. Т.: Безусловно есть. Для этого мы и работаем.
1) лечение при социально значимых заболеваниях;
ССТ: Что, по Вашему мнению, важнее для системы ОМС — финансовая нерациональность или ненадлежащее качество медицинской помощи?
Стоит учесть также географию, в том числе экономическую, инфраструктуру регионов, логистику, коммуникации, кадровую неоднородность.
Нам обязательно нужно подтянуть наше законодательство в части критериев качества медицинской помощи, придав ему большую системность, в том числе прописав в нем обязательную востребованность результатов экспертиз страховых компаний.
Для этого в меню необходимо выбрать раздел «Проверить статус застрахованности», далее – ввести ИИН. В окне появится статус и информация о наличии платежей за предшествующие 12 месяцев. Скачать приложение можно в PlayMarket и AppStore.
4) в плановом порядке.
3) экстренная помощь людям, независимо от статуса застрахованности, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара;
лица, ухаживающие за инвалидами с детства;
Предварительные экспертизы показывают, что доля таких случаев с необоснованными тарифами, может доходить до 86 %, например, при аппендиците. При кажущейся незначительности финансового ущерба в несколько тысяч рублей на каждом случае в масштабах больницы, региона, страны речь может идти о 10–15 % нерационально потраченных денег.
- для жителей города - 1 МРП, или 3 063тенге;
гражданам Республики Казахстан,
Патологоанатомическая диагностика.
6) наблюдение за беременными и за родильницами в послеродовом периоде;
- для жителей села - 0,5 МРП, или 1 531,5 тенге.
снижают размер оплаты за оказанную медицинскую помощь примерно на 1,0–1,5 %, возвращая в систему ОМС десятки миллиардов рублей. Это довольно много, но на показатели 2021 года существенное влияние оказали различные факторы пандемии.
Во-вторых, контроль не может осуществляться кем-то аффилированным с поставщиком услуг, то есть медицинскими организациями, оказывающими помощь.
В дискуссиях о ее эффективности и перспективах, как правило, за кадром остается малознакомый непосвященным, но от этого не менее значимый пласт работы — экспертиза медицинской помощи. Приоткрыть завесу тайн экспертной деятельности в системе ОМС мы попросили руководителей компании «СОГАЗ-Мед», занимающей лидирующие позиции по числу з астрахованных и географии работы.
Для этого в разделе «Здравоохранение» необходимо найти услугу «Выдача информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования», кликнуть на кнопку «Заказать услугу», указать ИИН. Результат появится в течение 10 минут.
Как проверить свой статус в системе ОСМС?
динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями;
1) профилактика и диагностика ВИЧ-инфекции и туберкулеза;
лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы, за исключением учреждений минимальной безопасности;
следствие, потребностью в дополнительных ресурсах.
Направление казахстанцев на лечение за рубеж и (или) привлечение зарубежных специалистов для проведения лечения в отечественных медицинских организациях.
В отдельных выборках — до 100 %.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарозамещающих условиях (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП); а также услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них.
Ю. Б.: Строго говоря, мы предпочитаем говорить о финансовых ошибках. Страховые компании не наделены ни фискальными, ни надзорными, ни правоохранительными функциями, и в периметр наших функций не входят следственные действия. Хотя нам часто приходится общаться с соответствующими компетентными органами.
деньги идут за пациентом – пациент может выбрать по своему предпочтению медицинскую организацию для получения медицинской услуги, если она является поставщиком Фонда;
37 обязательное медицинское страхование официальный сайт
2) услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех, независимо от статуса застрахованности;
Ю. Б.: Качество медицинской помощи, действительно, очень сложная категория, являющаяся предметом многочисленных дискуссий в мире, минимум, на протяжении полувека, когда системы здравоохранения приобрели черты индустриальных.
Бот @SaqtandyrýBot в Telegram.
Основные нарушения, которые мы выявляем при этом виде экспертного контроля, связаны с несоответствиями информации из этих источников.
И наоборот, медицинская помощь, не отвечающая критериям надлежащего качества, в большинстве случаев оборачивается повторными обращениями, осложнениями, затягиванием лечения и, как
В нашем законодательстве введены три основных критерия качества медицинской помощи: своевременность, правильность выбора методов и степень достижения желаемого результата. ВОЗ в периметр проблем качества в здравоохранении включает также вопросы доступности, медицинской эффективности, рационального расходования средств, о котором мы уже говорили, а также аспекты оценки качества пациентами, включая их вовлеченность в процесс оказания медицинской помощи.
Услуги скорой помощи, в том числе с привлечением медицинской авиации в определенных случаях.
Медицинская реабилитация:
Работодатель – 3% от заработной платы работника, но не более 18 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП. ВАЖНО: если сотрудник относится к одной из 15 льготных категорий, то производить отчисления за него не нужно.
лицам без гражданства, постоянно проживающим на территории Республики Казахстан (и имеющим вид на жительство).
С 1 января 2022 года в связи с повышением размеров минимальной заработной платы (МЗП) и месячного расчетного показателя (МРП) изменились размеры взносов и отчислений на обязательное социальное медицинское страхование.
Медицинская помощь в амбулаторных условиях (диагностика и лечение заболеваний):
лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
другие процедуры и манипуляции по перечню.
Д. Т.: Выбор между этими категориями возможен только теоретически.
2) услуги при травмах, отравлениях или других неотложных состояниях, в том числе услуги мобильной бригады при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех лиц, независимо от статуса застрахованности;
ГОБМП оказывается гражданам независимо от статуса застрахованности.
ССТ: Много ли ошибок выявляете и какие? В чем основные сложности проведения экспертиз качества?
2) для больных туберкулезом.
Если вы остались недовольны качеством оказанных медицинских услуг, столкнулись с отказом в предоставлении медицинской помощи или грубым отношением со стороны медицинского персонала, фактами вымогательства денежных средств за медицинские услуги, которые предоставляются в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования, или другими проблемными вопросами, вы должны отстаивать свои права пациента. Для этого существует несколько возможностей.
В льготные категории, которые застрахованы за счет государства, входят:
Отмечу лишь, что, во-первых, существуют нормативы проведения экспертиз, установленные федеральным законодательством, которые страховыми компаниями исполняются. Во-вторых, в структуре проводимых экспертиз есть над чем поработать как с точки зрения количества, так и с точки зрения приоритетов. И в-третьих, в зависимости от того, какие нарушения мы обнаруживаем, доля проверяемых случаев должна гибко меняться вплоть до 100 %, когда нарушения носят системный характер и нам необходимо разобраться в причинах или оперативно исправить ситуацию.
Дмитрий Толстов: Разумеется, экспертиза оказанной медицинской помощи — это не наше изобретение. Для понимания того, как работает система, надо учитывать очень важные особенности экспертной деятельности именно в ОМС.
Но примеров успешного сотрудничества с организаторами здравоохранения у нас достаточно много. В последние годы — это онкология, где соблюдение правил назначения противоопухолевых препаратов было взято на особый контроль и поначалу почти повсеместно вызывало нарекания в наш адрес. Тем не менее, спустя год-полтора и мы, и руководители отрасли с удовлетворением отметили критическое падение числа ошибок, связанных с расчетом доз противоопухолевых препаратов, соблюдением дозо-интервальных параметров и т. д.
1) при лечении основного заболевания;
Патологоанатомическая диагностика при оказании специализированной медицинской помощи в амбулаторных, стационарозамещающих и стационарных условиях.
ССТ: Возвращаясь к теме качества медицинской помощи — чем вообще его можно измерить, если медицина сложна, мнения специалистов могут не совпадать, а пациенты вообще склонны оценивать качество по-своему?
1) при изоляции лиц, находившихся в контакте с больным инфекционным или паразитарным заболеванием, представляющим опасность для окружающих, а также бактерионосителей, вирусоносителей и лиц с подозрением на инфекционное или паразитарное заболевание, представляющее опасность;
Особенность положения нашей компании, а также ИТ и аналитика позволят нам уже в этом году начать оценивать такие последствия для системы сразу в нескольких десятках регионов и выйти на федеральный уровень с соответствующими предложениями для органов власти.
неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом;
В 2021 году мы выявляли нарушения примерно в каждом пятом проверенном случае при медико-экономической экспертизе и примерно в 30 % проверенных случаев при экспертизе качества медицинской помощи. В денежном выражении страховые компании по результатам экспертиз
3) диагностика и лечение при социально значимых заболеваниях;
Тут мы не одиноки — весь мир несколько десятилетий пытается угнаться за научно-техническим прогрессом, который меняет образ жизни, поведение и привычки обычных людей, представления о заболеваниях и медицинские технологии. В этой гонке управление здравоохранением — сложное явление, которое нельзя объяснить в двух словах, поэтому надо перестать искать простые волшебные управленческие решения.
37 обязательное медицинское страхование определение принципы участники системы омс
Оставить заявку в мобильном приложении Qoldau 24/7. После вашего обращения в Qoldau 24/7 специалисты Фонда соцмедстрахования свяжутся с медицинской организацией и проверят качество оказание услуги, если по той или иной причине вы ее не получили, то они выяснят причину отказа. Все заявления вносятся в реестр с присвоением регистрационного номера, благодаря которому можно отслеживать статус обращения.
Обеспечение препаратами крови и ее компонентами при наличии медицинских показаний при оказании специализированной медицинской помощи.
Государство платит за 15 льготных категорий граждан – это свыше 11 млн человек. Размер взноса за одного человека в текущем году составляет 3 614,2 тенге.
Кому и сколько платить за ОСМС?
Узнать о перечисленных на свое имя отчислениях и взносах можно, заказав государственную услугу «Предоставление информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования» по ссылке: https://egov.kz/cms/ru/services/health_care/pass171-2_mz
Защита прав пациента
ОБЪЕМЫ ЭКСПЕРТИЗ В СИСТЕМЕ ОМС
Системе обязательного медицинского страхования в России исполняется 30 лет.
4) формирование и пропаганда здорового образа жизни;
Все имеет значение, особенно если учитывать, что разные участники процесса видят и оценивают медицинскую помощь по-разному. Пациенту недоступны медицинские критерии, но для них важны их потребности в полноте исполнения пожеланий, скорости, доступности, сервисной составляющей. Глобальному заказчику, государству, больше интересны глобальные последствия заболеваемости, утраты трудоспособности, общего бремени затрат. Провайдерам интересна эффективность, а что же касается медицинских организаций, то фактически только врачи непосредственно могут оценить медицинские аспекты качества.
Самозанятые граждане платят ЕСП:
2) профилактические осмотры целевых групп населения (детей, взрослых);
Оставить заявку через @SaqtandyrýBot в Telegram. Для этого в главном меню необходимо выбрать команду «Отправить сообщение на 1406». Заявка должна содержать суть вопроса, а также название региона и медицинской организации.
неработающие оралманы;
Нельзя рассматривать медико-экономические нарушения в отрыве от качества помощи, так как сегодня нерационально потраченные деньги — это нехватка ресурсов для оказания помощи дополнительному числу нуждающихся, или для выполнения всех необходимых назначений завтра.
защита прав пациента – Фонд производит оплату медорганизациям за медуслуги только после проведения мониторинга качества и объема оказанной медпомощи.
лица, содержащиеся в следственных изоляторах.
Обратиться за помощью в службу поддержки пациентов и внутреннего аудита. Такая служба работает в каждой медицинской организации. Достаточно написать письменное заявление с указанием контактных данных для обратной связи. Более подробную информацию можно узнать на ресепшн поликлиники или больницы.
В 2021 ГОДУ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» ВЫЯВИЛА НАРУШЕНИЯ:
Каково их глобальное предназначение, принципиальная функция?
В перечень обязательного социального медицинского страхования входят:
3) лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению.
Обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими лекарственными препаратами.
Ю. Б.: Медико-экономическая экспертиза действительно не относится в чистом виде к медицинским1. Она проще экспертизы качества и ориентирована на проверку соответствия счета на оплату услуг объему и срокам оказанной медицинской помощи. Как все медицинские экспертизы, медико-экономическая проводится путем сверки истории болезни (медицинской карты) больного с информацией из счета на оплату.
Под стандартами в широком смысле следует понимать систему нормативных документов, предписывающих, как лечить и как оценивать лечение, в том числе часто критикуемые клинические рекомендации.
Ю. Б.: На самом деле, это около 3–3,5 % от всех случаев медицинской помощи в стране, поданных на оплату в системе
Паллиативная медицинская помощь.
Фото: Исполнительный директор по экспертизе медицинской помощи компании «СОГАЗ-Мед», доктор медицинских наук
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях в плановой форме (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП).
4) диагностика и лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению.
Современные страховые технологии: Экспертизы страховых компаний в системе ОМС — это российское ноу-хау?
прием и консультации профильными специалистами по направлению врачей ПМСП;
Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, оказываемая:
Читать статью в pdf формате
Подавляющее большинство нарушений качества медицинской помощи связаны с невыполнением тех или иных диагностических, лечебных или профилактических назначений и вмешательств. Например, при COVID-19 часто выявлялись случаи несвоевременной диагностики, непроведения ряда исследований и (или) назначений.
профилактические медицинские осмотры (за исключением тех, что оказываются в ГОБМП);
Юрий Брудастов: В 2021 году только в подразделениях нашей компании выполнено более 10 млн экспертиз, точнее, почти 2,7 млн экспертиз качества медицинской помощи и более 7,6 млн медико-экономических экспертиз. Если учесть, что наши застрахованные — это 30 % населения РФ, то в масштабах страны страховыми компаниями выполняется 33–35 млн экспертиз в год.
Важнейшая проблема экспертной деятельности страховых компаний сегодня в России — слабая востребованность результатов экспертиз. Там, где у нас выстраивается конструктивный диалог с властями и больницами, нам всегда удается резко снизить число ранее выявленных нарушений, особенно системных.
Портал электронного правительства Egov.kz.
В нашей профессиональной среде не принято давать качественные оценки типа «много — мало», «хорошо — плохо».
Ю. Б.: Нарушений в целом по результатам наших экспертиз обнаруживается немало.
диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика согласно перечню;
лица, зарегистрированные в качестве безработных;
И здесь тоже есть над чем работать.
В-третьих, в государстве, ориентированном на всеобщий охват медицинской помощью и на приоритет социальных функций, а Россия в полной мере таковым является, — контрольные функции. в ОМС приобретают важное свойство: они становятся элементом защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи.
ОМС. В 2021 году в масштабах страны оплачено около 1 млрд случаев.
Работники, в том числе получающие доходы по договорам ГПХ – 2% от своего дохода, но не более 12 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП.
ССТ: Медицинская экспертиза обычно ассоциируется с вопросами качества медицинской помощи. Вы упомянули о медико-экономических экспертизах — что это и зачем они нужны?
В медицинском страховании страховое обеспечение — это медицинская помощь, которая должна быть эквивалентна страховому случаю. Причем финансовое обеспечение помощи тоже должно быть сопоставимо затратам больницы, о чем вполне определенно написано в Федеральном
иностранцам, постоянно проживающим на территории Республики Казахстан (и имеющим вид на жительство),
Официальный сайт Фонда социального медицинского страхования fms.kz.
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных и стационарозамещающих условиях в соответствии с лекарственными формулярами организаций здравоохранения;
Генеральный директор компании «СОГАЗ-Мед»
В гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) входят:
7) санитарно-противоэпидемические и санитарно-профилактические мероприятия в очагах инфекционных заболеваний.
Специализированная медицинская помощь в стационарозамещающих условиях:
3) иммунизация (вакцинация);
неработающие получатели государственной адресной социальной помощи;
неработающие лица, воспитывающие ребенка до достижения им трех лет;
неработающие беременные женщины;
Услуги первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), в том числе:
1 В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Россий- ской Федерации» медико-экономическая эксперти- за не входит в перечень медицинских экспертиз.
Обратиться в колл-центр Управления здравоохранения региона. Поскольку все медорганизации подчиняются управлениям здравоохранения, их представители смогут повлиять на решение вашего вопроса.
равный доступ к медпомощи – каждый застрахованный имеет право на необходимый объем медицинской помощи независимо от размера оплачиваемых взносов;
Обратиться в круглосуточный единый контакт-центр фонда 1406. Звонок с мобильных и городских телефонов на всей территории Казахстана бесплатный.
Специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях:
страхование гражданской
Мобильное приложение Qoldau 24/7.
Граждане, регулярно оплачивающие взносы на ОСМС и имеющие статус «ЗАСТРАХОВАН», могут получать более широкий перечень медицинских услуг, не оплачивая их дополнительно.
Всплывающее окно «Определить статус» расположено в правом углу на странице сайта. Достаточно кликнуть на него и указать ИИН.
